Кроссворд на тему многоплодной беременности. Многоплодная беременность. Осложнения у матери

Лектор:
зав. кафедрой акушерства и гинекологии
профессор Круть Юрий Яковлевич

Многоплодной называют беременность,
при которой в организме женщины
развивается два плода или более.
Рождение двух и более детей называют
многоплодными родами.
Многоплодной беременностью
называется беременность, при которой в
полости матки развиваются более одного
эмбриона.

Если женщина беременна двумя плодами, говорят о двойне, трема плодами - о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, назы

Если женщина беременна двумя плодами, говорят о
двойне, трема плодами - о тройне и т. д. Дети,
родившиеся от многоплодной беременности,
называются близнецами.
Многоплодная беременность встречается в 0,7-1,5 %
случаев.
Частота самопроизвольного наступления
беременности с большим количеством плодов
крайне мала.
Для расчета частоты самопроизвольного
наступления многоплодной беременности можно
воспользоваться правилом Хейлина: двойни
встречаются с частотой 1:80 родов, тройни - 1:802
(6400) родов, четверни - 1:803 (512000) родов,
пятерни - 1:804 родов.

Однако в последние десятилетия это правило
перестало работать, так как существенно
увеличилась частота наступления многоплодной
беременности, что связано с активным применением
методов вспомогательных репродуктивных
технологий - гиперстимуляция овуляции или ЭКО у
женщин с бесплодием.
В связи с высокой частотой невынашивания и
другими осложнениями многоплодной беременности
в большинстве стран Западной Европы в настоящее
время введен закон, согласно которому запрещено
вводить в полость матки более двух, а в некоторых
странах и более одного эмбриона. Однако нередки
случаи, когда эмбрион делится уже после подсадки в
полость матки, что приводит к возникновению тройни
или четверни.

К основным факторам, способствующим
многоплодной беременности, относят:
возраст матери старше 30-35 лет,
наследственный фактор (по материнской линии),
высокий паритет (многорожавшие),
аномалии развития матки (удвоение),
наступление беременности сразу после прекращения
использования оральных контрацептивов,
на фоне использования средств для стимуляции
овуляции, при ЭКО.
Профилактика многоплодия возможна лишь при
использовании вспомогательных репродуктивных
технологий и заключается в ограничении числа
переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности
говорят о двойне, тройне, четверне и т.д.
Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и
однояйцевую (монозиготную).
Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками»
(в зарубежной литературе - «not identical»), а детей от однояйцевой
двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical»).
Дети двуяйцевой или дизиготной двойни могут быть как одного, так и
разных полов, тогда как однояйцевая или монозиготная двойня -
только однополыми.
Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток,
созревание которых, как правило, происходит в течение одного
овуляторного цикла как в одном, так и возможно в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи суперфетации
(superfetation), или беременность во время
беременности - интервал между оплодотворениями
двух яйцеклеток составляет более одного
менструального цикла, т.е. происходит
оплодотворение двух яйцеклеток разных
овуляционных периодов,
суперфекундация (superfecundation) оплодотворение двух или более
яйцеклеток одного овуляционного периода
сперматозоидами различных мужских особей.

Гаметы (от греч. γᾰμετή - жена, γᾰμέτης - муж) -
репродуктивные (половые) клетки, имеющие
гаплоидный (одинарный) набор хромосом и
участвующие в гаметном, в частности, половом
размножении.
При слиянии двух гамет образуется зигота,
развивающаяся в особь (или группу особей) с
наследственными признаками обоих родительских
организмов, продуцировавших гаметы.
Зиго́та (от др.-греч. ζυγωτός - спаренный,
удвоенный) - диплоидная (содержащая полный
двойной набор хромосом) клетка, образующаяся в
результате оплодотворения (слияния яйцеклетки и
сперматозоида).

Основные этапы эмбриогенеза человека

Дробле́ние - ряд последовательных митотических делений
оплодотворенного или инициированного к развитию яйца.
Дробление представляет собой первый период
эмбрионального развития, который присутствует
в онтогенезе всех многоклеточных животных.
Яйцо разделяется на все более мелкие клетки -
бластомеры.
Мо́рула (лат. morula - шелковица) - это стадия раннего
эмбрионального развития зародыша, которая начинается с
завершением дробления зиготы. Клетки морулы делятся
гомобластически. После нескольких делений клетки
зародыша формируют шаровидную структуру,
напоминающий ягоду шелковицы.

Основные этапы эмбриогенеза человека

В дальнейшем внутри зародыша появляется полость -
бластоцель. Этот этап развития называется бластула.
Образуется бластула в первые 3 дня после оплодотворения.
1 - морула,
2 - бластула.
На 4-8-й день после оплодотворения на стадии бластоцисты,
происходит формирование внутреннего слоя клеток эмбриобласта, а также закладка хориона из наружного слоя
трофобласта.

Основные этапы эмбриогенеза человека

Га́струла (лат. gastrula) - стадия зародышевого
развития многоклеточных животных, следующая за
бластулой. Отличительной особенностью гаструлы
является образование так называемых
зародышевых листков - пластов (слоёв) клеток.
У многоклеточных животных на стадии гаструлы
формируется три зародышевых листка: наружный
-эктодерма, внутренний - энтодерма и средний
- мезодерма. Процесс развития гаструлы
называют гаструляция.

Основные этапы эмбриогенеза человека

Один из механизмов гаструляции - инвагинация
(впячивание части стенки бластулы внутрь
зародыша)
1 - бластула,
2 - гаструла.
На 9-10-й день после оплодотворения, завершается
закладка амниона и формируется эмбрион с
амниотическим мешком.

Основные этапы эмбриогенеза человека

На 13-15-й день после зачатия происходит
формирование эмбрионального диска – нейруляция –
стадия нейрулы, которая следует за гаструлой.
На данной стадии зародышевого развития происходит
образование нервной пластинки и её замыкание в
нервную трубку.
Ранняя нейрула образуется в результате гаструляции и
представляет собой трёхслойный зародыш, из слоёв
которого начинают образовываться внутренние органы.
Эктодерма образует нервную пластинку и покровный
эпителий.
Мезодерма образует зачаток хорды.
Энтодерма подрастает к спинной стороне зародыша и
окружая гастроцель образует кишечник.

Основные этапы эмбриогенеза человека

Органогенез - последний эмбриональный
этап индивидуального развития начинается через 2-3
недели после оплодотворения.
В процессе гистогенеза образуются ткани организма.
Из эктодермы образуются нервная ткань
и эпидермис кожи с кожными железами, из которых
впоследствии развивается нервная система, органы
чувств и эпидермис.
Из энтодермы образуются хорда и эпителиальная
ткань, из которой впоследствии образуются слизистые,
легкие, капилляры и железы (кроме половых и кожных).
Из мезодермы образуются мышечная и соединительная
ткань. Из мышечной ткани образуются опорнодвигательная система, кровь, сердце, почки и половые
железы.

периоды внутриутробного развития человека (1)
А - 2 - 3 недели;
1.
2.
3.
4.
Б - 4 недели
полость амниона
тело эмбриона (эмбриобласт)
желточный мешок
трофобласт.

Положение эмбриона и зародышевых оболочек в разные
периоды внутриутробного развития человека (2)
В - 6 недель
Г - плод 4 - 5 месяцев:
1.
2.
3.
4.
5.
тело плода
амнион
желточный мешок
хорион
пупочный канатик.

Типы близнецов. Причины их возникновения.

Различают два основных типа близнецов:
двояйцевые (дизиготные, гетерологичные) и
однояйцевые (монозиготные, гомологичные,
идентичные).
Дизиготные близнецы возникают при
оплодотворении двух отдельных яйцеклеток.
Созревание двух и более яйцеклеток может
происходить как в одном яичнике, так и в двух.
Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и
разнополыми и находятся в той же генетической
зависимости, что и родные братья и сестры.

Двояйцевая (дизиготная) двойня.

Дизиготные двойни всегда характеризуются
дихориальным, диамниотическим типом
плацентации.
При этом всегда будут две автономные плаценты,
которые могут плотно прилегать, но их можно
разделить.
Каждая оплодотворенная яйцеклетка, которая
проникает в децидуальную оболочку, образует
собственные амниотическую и хориальную оболочки,
из которых в дальнейшем образуется своя отдельная
плацента.
Перегородка между двумя плодными мешками состоит
из четырех оболочек: двух амниотических и двух
хориальных.

амнион
Два хориона
амнион

Двояйцевая (дизиготная) двойня.

Одной из основных причин образования дизиготных
близнецов является мощная гормональная
стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может
вызывать созревание и овуляцию одновременно
нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках
или формирование в одном фолликуле двух
яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из
одного фолликула.
Сходная картина полиовуляции на фоне повышенного
уровня ФСГ может развиваться и при проведении
стимуляции овуляции кломифенцитратом,
клостильбегитом, хорионическим гонадотропином.

Двояйцевая (дизиготная) двойня.

Отмечена определенная зависимость между рядом
факторов и частотой возникновения дизиготной двойни.
Так, среди женщин с многоплодной беременностью чаще
встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Среди
этих женщин преобладают повторнобеременные, с
относительно большой массой тела и ростом.
У тех женщин, у которых уже была дизиготная двойня
имеется больший шанс возникновения ее вновь. Вероятнее
всего предрасположенность к развитию дизиготных
близнецов может наследоваться по материнской линии по
рецессивному типу.
Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях
развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При
раздвоении матки чаще, чем при нормальном ее строении,
происходит созревание одновременно двух или более
яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Монозиготные двойни формируются вследствие
разделения одного плодного яйца на различных
стадиях его развития и составляют 1/3 от всех двоен.
В отличие от дизиготных близнецов частота
распространенности монозиготных близнецов является
величиной постоянной, составляющей 3-5 на 1000
родов.
В отличие от дизиготного варианта распространенность
монозиготных близнецов не зависит от этнической
принадлежности, возраста матери, паритета
беременности и родов.

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

Разделение оплодотворенной яйцеклетки может происходить
в результате задержки имплантации и дефицита кислородной
насыщенности.
Причиной полиэмбрионии может быть механическое
разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления),
возникающее в результате охлаждения, нарушения
кислотности и ионного состава среды, воздействия
токсических и других факторов. Эта теория позволяет также
объяснить и более высокую частоту аномалий развития
среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.
Возникновение монозиготной двойни связывают также и с
оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра.
Каждое ядро соединяется с ядерным веществом
сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые
зачатки.

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

В процессе развития плодного яйца вначале
закладывается хорион, затем амнион и, собственно,
зародыш.
Поэтому характер плацентации при образовании
монозиготной двойни зависит от этапа развития плодного
яйца, на котором произошло его деление.
Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня
после оплодотворения, т. е. до формирования внутреннего
слоя клеток - эмбриобласта (в стадии бластоцисты) и
преобразования наружного слоя клеток бластоциты в
трофобласт, то монозиготные двойни имеют два хориона и
два амниона.
В этом случае монозиготная двойня будет
диамниотической и дихориальной. Этот вариант
встречается в 20-30% от всех монозиготных близнецов.

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

Если деление плодного яйца происходит между 4-8-м
днем после оплодотворения на стадии бластоцисты, когда
закончено формирование внутреннего слоя клеток эмбриобласта, произошла закладка хориона из наружного
слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются
два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке.
Два амниотических мешка будут окружены общей
хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет
монохориальной и диамниотической.
Большинство монозиготных близнецов (70-80%)
представлены именно этим типом.

амнион
отсутствует ткань хориона
амнион

Однояйцевая (монозиготная) двойня.

Если разделение происходит на 9-10-й день после
оплодотворения, ко времени завершения закладки амниона, то
формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком.
Такая монозиготная двойня будет моноамниотической и
монохориальной.
Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип,
встречающийся приблизительно в 1% от всех монозиготных
близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень
риска с точки зрения течения беременности.
При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13-15-й
день после зачатия (после формирования эмбрионального
диска) разделение будет неполным, что приведет к неполному
расщеплению - сращению близнецов (сиамские близнецы).
Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1
наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1:50
000-100 000 новорожденных.

Дизиготные
Монозиготные
Время деления яйцеклетки
˂3 дней
Дихориальная
Диамниотическая
>13 дней
Дихориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Диамниотическая
Монохориальная
Моноамниотическая
30% двоен
66% двоен
1-2% двоен
Неразделенная
двойня
0,3% двоен

Дихориальная
ддд двойня
одинаковый пол плодов
Монозиготная
двойня
Монохориальная
двойня
одинаковый пол
плодов
Дихориальная двойня
одинаковый пол плодов
10%
35%
20%
35%
Дизиготная
двойня
Дихориальная двойня
разный пол плодов

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз
многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних
сроках или даже во время родов.
Предположить наличие многоплодной беременности возможно
у пациенток, у которых размеры матки превышают
гестационную норму как при влагалищном исследовании (на
ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании
(на поздних сроках).
Во второй половине беременности иногда удается
пропальпировать много мелких частей плода и две крупных
части (головки плодов).
Аускультативными признаками многоплодия служат
выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны
плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии
можно регистрировать одновременно при специальных
кардиомониторов для двойни.

Диагностика многоплодной беременности.

Наиболее точным методом диагностики многоплодной беременности
является ультразвуковое исследование - УЗИ.
Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние
сроки основывается на визуализации в 3-4 недели в полости матки
нескольких плодных яиц, а с 5-6-й недели беременности - двух и
более эмбрионов.
Для выработки правильной тактики ведения беременности и родов при
многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре)
определение хориальности (числа плацент).
Именно хориальность (а не зиготность) определяет течение
беременности, её исходы, перинатальную заболеваемость и
смертность.
Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений
монохориальная беременность, которую наблюдают в 65% случаев
однояйцевой двойни. ПС при монохориальной двойне в 3-4 раза
превышает таковую при дихориальной.

УЗИ диагностика хориальности.

Наличие двух отдельно расположенных плацент, толстой
межплодовой перегородки (более 2 мм) служат достоверным
критерием дихориальной двойни.
При выявлении единой «плацентарной массы» нужно
дифференцировать «единственную плаценту»
(монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная
двойня).
Наличие специфических ультразвуковых критериев:
Т- и λ-признаков, формирующихся у основания межплодовой
перегородки, с высокой степенью достоверности позволяют
поставить диагноз моно- или бихориальной двойни.
Выявление λ-признака при УЗИ на любом сроке гестации
свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т-признак
указывает на монохориальность.
Следует учитывать, что после 16 нед беременности λ-признак
становится менее доступным для исследования.

Дихориальная двойня
Монохориальная двойня

Признак
Монохориальная
двойня
Дихориальная
двойня
Определение λ- и
Т- признака
Т- признак
λ- признак
Подсчет плацент
1 плацента
1 или 2 плаценты
Опредение пола
плодов
Однополые
Однополые и
разнополые
Определение
˂ 2 мм (2 слоя, оба
толщины
амниотические)
межамниотической
мембраны
> 2 мм (4 слоя: 2
хориальных, 2
амниотических)

Дихориальная
Монохориальная

Ультразвуковое исследование

Необходимо также начиная с ранних сроков проводить
сравнительную ультразвуковую фетометрию для
прогнозирования ЗРП в более поздние сроки беременности.
По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной
беременности выделяют физиологическое развитие обоих
плодов;
диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в
массе плодов 20% и более);
задержку роста обоих плодов (ЗРП).
Помимо фетометрии, как и при одноплодной беременности,
необходимо уделять внимание оценке структуры и степени
зрелости плаценты/плацент, количества ОВ в обоих амнионах.
Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для
исключения ВПР, а при моноамниотической двойне - для
исключения сросшихся близнецов.

Ультразвуковое исследование

Одним из важных моментов для выбора оптимальной
тактики родоразрешения при многоплодной беременности
является определение положения и предлежания плодов к
концу беременности.
Чаще всего оба плода находятся в продольном положении
(80%); головное-головное, тазовое-тазовое, головноетазовое, тазовое-головное.
Реже встречаются следующие варианты положения
плодов: один в продольном положении, второй - в
поперечном; оба - в поперечном положении.
Для оценки состояния плодов при многоплодии
используют общепринятые методы функциональной
диагностики: КТГ, допплерометрию кровотока в сосудах
системы мать-плацента-плод.

Варианты расположения плодов в матке
45%
5%
37%
2%
10%
0,5%

Частота разных вариантов
предлежания/положения плодов
Головное/Головное
Головное/тазовое,
Косое или Поперечное
Другие варианты

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В случае многоплодной беременности значительно
возрастает риск таких осложнений:
- Преждевременные роды (от 30 до 60% многоплодных
беременностей).
- Преэклампсия разных степеней тяжести.
- Анемия.
-Задержка роста одного из плодов.
- Преждевременный разрыв плодовых оболочек.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты.
- Гестационный диабет.
- Пиелонефрит и другие.

Частота преждевременных родов и средний
гестационный срок при МБ
Одноплодная
Одноплодная
беременность
беременность
Преждевременные роды (%)
двойня
тройня
четверня
двойня
Средний гестационный срок (нед.)

Масса тела при рождении
одноплодная
беременность
Низкий (˂2500г)
двойня
тройня
четверня
Очень низкий (˂1500г)

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Течение многоплодной беременности нередко
осложняется задержкой роста одного из плодов (ЗРП),
частота которой в 10 раз выше таковой при
одноплодной беременности и составляет при моно- и
бихориальной двойне 34 и 23% соответственно.
Более выражена зависимость от типа плацентации
частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при
монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Задержка развития (ЗРП) при многоплодной
беременности
Дискордантная двойня, 32 нед. гестации.
Масса тела при рождении 1550,0 и 450,0
соответственно
Та же двойня в возрасте 2,5 лет

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных
осложнений является монохориальная беременность.
Перинатальная смертность при монохориальной двойне,
независимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую
при дихориальной.
Монохориальная двойня, по сравнению с дихориальной,
сопровождается достоверно более высоким риском:
Перинатальной смерти (11.6% при монохориальной и 5.0%
при дихориальной).
Внутриутробной гибели плода после 32 недель.
Тяжелого дискордантного (неравномерного) развития
плодов (дискордантность >20%).
Некротизирующего энтероколита у плодов.

Ведение беременности

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую
консультацию чаще, чем при одноплодной: 2 раза в месяц
до 28 нед, после 28 нед - один раз в 7-10 дней.
В течение беременности пациентки три раза должны
посетить терапевта.
Учитывая повышенную потребность в калорийности,
белках, минералах, витаминах при многоплодной
беременности особое внимание необходимо уделять
вопросам полноценного сбалансированного питания
беременной.
Оптимальная при многоплодии, в отличие от одноплодной
беременности, общая прибавка 20-22кг.

Ведение беременности

Следует использовать гравидограмму разработанную именно
для МБ.
Скрининговые ультразвуковые исследования
При МБ рекомендуются стандартные скрининговые
ультразвуковые исследования в сроках 10-13 недель и 20-21
неделя.
Профилактика дефектов невральной трубки
Всем женщинам из МБ должен быть предложено употребление
фоллиевой кислоты 1 мг/сутки в течение трёх первых месяцев
для профилактики дефектов невральной трубки.
Профилактика анемии
Применение железа в качестве пищевой добавки в дозе 60-100
мг/сутки, начиная с 12-22 недели, снижает на 74% частоту
выявление уровня гемоглобина <110 г/л и на 66% частоту
выявления дефицита железа в поздних сроках беременности.

Ведение беременности

Профилактика преэклампсии
Всем женщинам из МБ должно быть рекомендовано
употребление кальция в качестве пищевой добавки в дозе
1 г элементарного кальция в сутки начиная с 16 недель
беременности, в группе высокого риска (ГБ, ожирение и
так далее) - частота преэклампсии снижается на 80%.
Показатель материнской заболеваемости и смертности
достоверно снижается на 20%.
Прием низких доз аспирина (50-150 мг/сутки) с 20 недель
беременности достоверно снижает частоту преэклампсии
на 13%.

Ведение беременности

Профилактика преждевременных родов при МБ
Выявление и лечение бактериального вагиноза, трихомониаза и
кандидоза, включая бессимптомные случаи, снижает частоту
преждевременных родов на 45%, частоту рождения детей с
маленькой массой тела менее 2500 г - на 52%, менее 1500 г на 66%.
Пренатальный скрининг длины шейки матки (трансвагинальная
цервикометрия)показан беременным, которые имеют высокий
риск преждевременных родов (в частности женщинам из МБ).
Укорачивание шейки матки сопровождается повышением риска
преждевременных родов.
Трансвагинальная цервикометрия сама по себе не снижает
частоту преждевременных родов, но дает возможность
своевременно направить беременную в надлежащее заведение
для родоразрешения и провести курс профилактики РДС.

Ведение беременности

В придачу к стандартным скрининговым исследованиям в
первом триместре и в 16 недель, рекомендуется проведение
УЗИ в 20, 26, З0, 33, 36 недель.
Целью каждого исследования является проведение тщательной
фетометрии для своевременного выявления дискордантного
роста плодов и МГВП/ЗВУР.
Для выработки тактики ведения беременности и родов, помимо
фетометрии, при многоплодии так же, как и при одноплодной
беременности, большое значение имеет оценка состояния
плодов (КТГ, допплерометрия кровотока в системе матьплацента-плод, биофизический профиль).
Существенное значение приобретает определение количества
околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.

Специфические осложнения многоплодной беременности

При многоплодной беременности возможно
развитие специфических, не характерных для
одноплодной беременности, осложнений:
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии
(СФФГ),
обратная артериальная перфузия,
внутриутробная гибель одного из плодов,
врожденные пороки развития одного из плодов,
сросшиеся близнецы,
хромосомная патология одного из плодов.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ)

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ),
впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 525% многоплодных однояйцевых беременностей.
Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60100%случаев.
Морфологический субстрат СФФГ - анастомозирующие
сосуды между двумя фетальными системами
кровообращения - специфическое осложнение для
монозиготной двойни с монохориальным типом
плацентации, который наблюдают в 63-74% случаев
однояйцевой многоплодной беременности.
Вероятность же возникновения анастомозов у
монозиготных двоен с бихориальным типом плацентации
не больше, чем у дизиготных двоен.

Патогенез СФФТ:
Артерио-венозные анастомозы
Артерия плода ІІ
Котиледон

Повехностные анастомы
Реципиент
Глубокие анастомы

Гиперволемия
Гиповолемия
Полицитемия
Анемия
Полиурия
Олигурия
Маловодие
реципиент
Многоводие
Гиперосмолярность
Задержка роста
Сердечная
недостаточность
Здавливание
плода- «донора»
Отеки
Сброс крови от донора к
реципиенту
Поглощение жидкости из
материнской крови

Классификация СФФТ по степени тяжести
Мочевой
Маловодие пузырь
Терминальный
и
донора не
Стадия
кровоток
многоводие визуализируется
Отеки
Гибель
одного или
нескольких
плодов
І
+
―
―
―
―
ІІ
+
+
―
―
―
ІІІ
+
+
+
―
―
ІV
+Может наблюдаться в любом сроке гестации и результатом этого
может быть «отмирание» одного плодного яйца в I триместре,
что отмечают в 20% наблюдений, и «бумажный плод» во II
триместре беременности.
Средняя частота гибели одного или обоих плодов на ранних
сроках гестации составляет 5% (2% при одноплодной
беременности).
Частота поздней (во II и III триместрах беременности)
внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5-6,8%
при двойне и 11,0-17,0% при тройне.
Основные причины поздней внутриутробной гибели при
монохориальной плацентации - СФФГ, а при дихориальной -
ЗРП и оболочечное прикрепление пуповины.
При этом частота внутриутробной гибели плода при
монохориальной двойне в 2 раза превышает таковую при
дихориальной двойне.

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности

При внутриутробной гибели одного из плодов при
дихориальной двойне - оптимальным считают
пролонгирование беременности.
При монохориальном типе плацентации единственный
выход для спасения жизнеспособного плода - кесарево
сечение, произведённое как можно быстрее после гибели
одного из плодов, когда ещё не произошло повреждение
головного мозга выжившего плода.
При внутриутробной гибели одного из плодов из
монохориальной двойни на более ранних сроках (до
достижения жизнеспособности) методом выбора служит
немедленная окклюзия пуповины мёртвого плода.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой
частотой осложнений:
первичная и вторичная слабость родовой деятельности,
преждевременное излитие околоплодных вод,
выпадение петель пуповины, мелких частей плода.
Одно из серьёзных осложнений интранатального периода
- ПОНРП первого или второго плода.
Причиной отслойки плаценты после рождения первого
плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и
понижение внутриматочного давления, что представляет
особую опасность при монохориальной двойне.

Оптимальные сроки
плановых родов при МБ
Двойня
Дихориальная
37 – 38
недель
Монохориальная
диамниотическая
36 – 37 недель
Тройня
Монохориальная
моноамниотическая
32 недели
36
недель

Плод А головное /
Плод Б головное
Вагинальные
роды для обоих
плодов
Плод А – не
головное
Моноамниотическая двойня.
Тройня.
Неразделенная
двойня.
Рубец на матке.
Акушерские
показания.
Кесарево сечение для обоих плодов

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Важное значение для определения тактики ведения
родов имеет чёткое знание типа плацентации, так как
при монохориальной двойне наряду с высокой
частотой СФФГ существует высокий риск острой
интранатальной трансфузии, которая может оказаться
фатальной для второго плода (выраженная острая
гиповолемия с последующим повреждением
головного мозга, анемия, интранатальная гибель),
поэтому нельзя исключать возможность
родоразрешения пациенток с монохориальной
двойней путём кесарева сечения.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Наибольший риск в отношении плодов представляет собой
беременность при монохориальной
моноамниотической двойне, которая требует особенно
тщательном ультразвукового мониторинга за ростом и
состоянием плодов и при которой, помимо специфических
осложнений, присущих монохориальным двойням, часто
наблюдают перекручивание пуповин плодов, что может
привести к интранатальной гибели детей.
Оптимальным методом родоразрешения при этом типе
многоплодия (монохориальной моноамниотической
двойне) является кесарево сечение (КС) в 32-33 нед
беременности.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне
считают выраженное перерастяжение матки за счёт
крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более).
При беременности тремя и более плодами
показано родоразрешение путём КС в 34-35 нед.
также
Путём КС проводят также разрешение при сросшихся
близнецах
(если
данное
осложнение
было
диагностировано в поздние сроки беременности).
При диагностике сросшейся двойни в ранние сроки
беременности до 12 нед. показано прерывание
беременности по медицинским показаниям.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

При ведении родов через естественные родовые пути
необходимо осуществлять тщательное наблюдение за
состоянием роженицы и постоянно контролировать сердечную
деятельность обоих плодов.
Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении
роженицы на боку во избежание развития синдрома сдавления
нижней полой вены.
После рождения первого ребёнка проводят наружное
акушерское и влагалищное исследования для уточнения
акушерской ситуации и положения второго плода.
Целесообразно также проведение УЗИ.
При продольном положении второго плода вскрывают плодный
пузырь, медленно выпуская околоплодные воды: в дальнейшем
роды ведут через естественные родовые пути.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Вопрос о кесаревом сечении во время родов при
многоплодной беременности могут стать следующие
причины:
стойкая слабость родовой деятельности;
выпадение мелких частей плода или петель пуповины при
головном предлежании;
симптомы острой гипоксии (дистресса) одного из плодов;
поперечное положение второго плода, после
самостоятельного рождения первого ребенка;
отслойка плаценты и другие.
В последовом и раннем послеродовом периоде из-за
перерастяжения матки возможно гипотоническое
кровотечение. Во время многоплодных родов обязательно
проводят профилактику кровотечения в последовом и
послеродовом периодах.

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Медицинское училище № 4

Департамента здравоохранения города Москвы»

по ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

тема «Сестринская помощь

в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у мужчин и женщин»

Подготовила:

преподаватель ПМ.02

Е. А. Винокурова

Кроссворд 1

Наука о физиологических и патологических процессах, связанных с беременностью и родами

Большое значение имеет ………… Михаэлиса

Внутренний половой орган, выполняющий детородную функцию

Один из уровней регуляции менструального цикла

Мышечный слой матки

Верхний утолщенный край крыла подвздошной кости

Слизистая оболочка матки

Парная эндокринная железа

В яичнике созревает ………..

Первая фаза маточного цикла

Выход зрелой яйцеклетки

Гормон желтого тела

Лонное сочленение

Различают большой и малый ……….

Кроссворд 2

По вертикали:

2. Ворсистая оболочка

9. Осмотр плодного пузыря

12. Водная оболочка

По горизонтали:

1. Слияние сперматозоида и яйцеклетки

3. Детское место

11. Отношение спинки плода к левой или правой стороне матки

13. Пупочный канатик

Кроссворд 3

1. Слияние сперматозоида и яйцеклетки

2. Ворсистая оболочка

3. Детское место

4. Отношение оси плода к оси матки

5. Отношение крупной части плода ко входу в малый таз

6. Инструмент для измерения таза

7. Применяют для выслушивания сердцебиения плода

8. Пункция амниотической полости

9. Осмотр плодного пузыря

10. Прикрепление плодного яйца к стенке матки

11. Отношение спинки плода к стенкам матки

12. Водная оболочка

13. Пупочный канатик

14. Предположительный признак беременности

15. Синюшность слизистой оболочки влагалища

Кроссворд 4

По вертикали:

1. Отношение продольной оси плода к продольной оси матки

2. Водная оболочка

4. Применяют для выслушивания сердцебиения плода

5. Процесс внедрения плодного яйца в матку

7. Отношение спинки плода к стенкам матки

По горизонтали:

3. Предположительный признак беременности

4. Пупочный канатик

5. Ворсистая оболочка

6. Плацента, пуповина, оболочки составляют ……..

7. Физиологический процесс изгнания плода и последа из матки

8. Осмотр околоплодных вод

9. Синюшность слизистой оболочки влагалища

Кроссворд 5

1. Родовые изгоняющие силы

2. Сокращения мышечных волокон

3. Изменение формы головки при прохождении через родовые пути

матери

4. Один из признаков отделения плаценты

5. Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении

через родовые пути

6. Физиологический процесс изгнания из матки плода и последа

7. Первый период родов

8. Детское место

9. Обратное развитие матки

10. Послеродовые выделения

По вертикали:

Область клинической медицины, изучающая процессы, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом

Кроссворд 6

По вертикали:

1. Клинический признак эклампсии

2. Один из симптомов нефропатии

3. Наличие белка в моче

4. Преждевременная …….. нормально расположенной плаценты

5. Общие отеки

6. Отеки беременных

7. Основной признак при отслойке плаценты

По горизонтали :

2. Наличие эритроцитов в моче

3. Состояние новорожденного определяют по шкале ……..

4. Самопроизвольный выкидыш

5. При преждевременной отслойке образуется матка ……….

6. Для нефропатии характерна ………….. симптомов

7. Клинический признак предлежания плаценты

8. Тяжелая форма токсикоза

Кроссворд 7

По вертикали:

1. Отношение крупной части плода ко входу в малый таз

2. Инструмент для выслушивания сердцебиения плода

3. Процесс слияния мужской и женской половых клеток

4. Водная оболочка

5. Шнуровидное образование между матерью и плодом

По горизонтали:

1. Ребенок в утробе матери

2. Орган, вынашивающий плод

3. Инструмент для измерения таза

4. Большое значение имеет ……..Михаэлиса

5. Отношение продольной оси плода к продольной оси матки

6. Осмотр околоплодных вод

7. Взятие околоплодных вод для исследования

8. Отношение спинки плода к стенкам матки

Кроссворд 8

1. Наружный половой орган

2. Женская половая железа

3. Гормон желтого тела

4. Четвертая фаза маточного цикла

5. Орган, вынашивающий плод

6. Сбор данных о перенесенных заболеваниях

7. Слизистая оболочка матки

8. Ворсистая оболочка

9. Выход зрелой яйцеклетки

10. Десквамация – это собственно ………………

11. Основоположник психопрофилактической подготовки

По горизонтали:

Физиологический процесс в организме женщины с момента зачатия до родов

Кроссворд 9

По горизонтали :

1. Первый период родов

2. Родовые изгоняющие ………..

3. Ритмичные сокращения мышц матки

4. Этот препарат применяют для профилактики гонобленореи

5. Совокупность движений, которые совершает плод при

прохождении через родовые пути матери

6. Женщина после родов

7. Первый момент биомеханизма родов

8. Родовые изгоняющие силы

По вертикали:

1. Физиологический процесс изгнания из матки плода последа

2 .Сокращения мышечных волокон

3. Послеродовые выделения

4. Пуповина, плацента и оболочки составляют ………….

5. Кровоизлияние под надкостницу

6. Второй период родов

7. Обратное развитие матки

Кроссворд 10

1. Наличие эритроцитов в моче

2. Для этого токсикоза характерна триада симптомов

3. Наличие белка в моче

4. Повышение АД

5. Форма раннего токсикоза

6. Общие отеки

7. Пузырный ………….

8. Основной симптом эклампсии

9. Самопроизвольный ………..

10. Отеки или ………..

Эталон ответов

на кроссворд 1

1. Акушерство

2. Ромб

3. Матка

4. Гипоталамус

5. Миометрий

6. Гребень

7. Эндометрий

8. Яичник

9. Фолликул

10. Десквамация

11. Овуляция

12.Прогестерон

13. Симфиз

14. Таз

Эталон ответов

на кроссворд 2

По вертикали :

2. Хорион

4. Положение

5. Предлежание

7. Стетоскоп

9. Амниоскопия

10. Имплантация

12. Амнион

15. Цианоз

По горизонтали :

1. Оплодотворение

3. Плацента

6. Тазомер

8. Амниоцентез

11. Позиция

13. Пуповина

14. Тошнота

Эталон ответов

на кроссворд 3

1. Оплодотворение

2. Хорион

3. Плацента

4. Положение

5. Предлежание

6. Тазомер

7. Стетоскоп

8. Амниоцентез

9. Амниоскопия

19. Имплантация

11. Позиция

12. Амнион

13. Пуповина

14. Тошнота

15. Цианоз

Эталон ответов

на кроссворд 4

По вертикали:

1. Положение

2. Амнион

3. Тазомер

4. Стетоскоп

5. Имплантация

6. Анамнез

7. Позиция

По горизонтали:

1. Предлежание

3. Тошнота

4. Пуповина

5. Хорион

6. Послед

7. Роды

8. Амниоскопия

9. Цианоз

Эталон ответов

на кроссворд 5

1. Схватки

2. Контракция

3. Конфигурация

4. Шредера

5. Биомеханизм

6. Роды

7. Раскрытия

8. Плацента

9. Инволюция

10. Лохии

По вертикали: Акушерство

Эталон ответов

на кроссворд 6

По вертикали:

1. Судороги

2. Гипертензия

3. Протеинурия

4. Отслойка

5. Анасарка

6. Водянка

7. Боль

По горизонтали:

2. Гематурия

3. Апгар

4. Аборт

5. Кувелера

6.Триада

7. Кровотечение

8. Эклампсия

Эталон ответов

на кроссворд 7

По вертикали:

1. Предлежание

2. Стетоскоп

3. Оплодотворение

4. Амнион

5. Пуповина

По горизонтали:

1. Плод

2. Матка

3. Тазомер

4. Ромб

5. Положение

6. Амниоскопия

7. Амниоцентез

8. Позиция

Эталон ответов

на кроссворд 8

1. Лобок

2. Яйцеклетка

3. Прогестерон

4. Секреция

5. Матка

6. Анамнез

7. Эндометрий

8. Хорион

9. Овуляция

10. Менструация

11. Платонов

По горизонтали: Беременность

Эталон ответов

на кроссворд 9

По горизонтали:

1. Раскрытия

2. Силы

3. Схватки

4. Альбуцид

5. Биомеханизм

6. Родильница

7. Сгибание

8. Потуги

По вертикали:

1. Роды

2. Контракция

3. Лохии

4. Послед

5. Кефалогематома

6. Изгнания

7. Инволюция

Эталон ответов

на кроссворд 10

1. Гематурия

2. Нефропатия

3. Протеинурия

4. Гипертензия

5. Рвота

6. Анасарка

7. Занос

8. Судороги

9. Аборт

10. Водянка

Что называют многоплодной беременностью? Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т. д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом.

Как часто встречается многоплодная беременность? Многоплодная беременность составляет от 0,5 до 2,0 % всех родов и заканчивается рождением, как правило, двойни, реже - тройни. Тройни составляют около 1 % от всех многоплодных родов.

Для подсчета частоты многоплодной беременности в популяции может использоваться формула Хеллина (Hellin"s rule). Частота встречаемости родов двойней - 1:80, тройней - 1:80 2 , четверней - 1:80 3 , пятерней - 1:80 4 . Однако необходимо отметить, что половина плодных яиц подвергается резорбции на ранних сроках беременности. Резорбция эмбриона наблюдается большей частью в течение первых 7 недель гестации и не встречается после 14 недель (синдром «исчезающей двойни»).

В настоящее время отмечается увеличение числа женщин с многоплодной беременностью.

Какие причины влияют на частоту многоплодной беременности?

На частоту многоплодной беременности влияет возраст матери, число родов, время зачатия после прекращения приема оральных контрацептивов, стимуляция овуляции, многоплодная беременность в родословной супругов и в анамнезе, а также принадлежность супругов к определенной этнической группе. Так, в Китае частота рождения близнецов состав-

ляет 3:1000 родов живыми детьми, а в Нигерии - 57,2:1000. Увеличение числа многоплодной беременности совпадает с увеличением возраста матери (от 35 до 39 лет) и увеличением числа родов. Вероятность наступления беременности двумя плодами возрастает при приеме оральных контрацептивов в течение полугода и в пределах одного месяца после их отмены, а также при использовании медикаментов, стимулирующих овуляцию, ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Какие виды близнецов существуют?

Существует два вида близнецов:

2) двуяйцовые (разнояйцовые, дизиготные, гетерологич-ные, братские).

Монозиготные близнецы имеют одинаковый генотип (всегда одного пола, похожи друг на друга, имеют одну и ту же группу крови), что связано с их происхождением - раннее атипичное делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом (полиэмбриония), или оплодотворение яйцеклетки, имеющей более одного ядра.

Дизиготные близнецы образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами (в одном или двух яичниках или двух яйцеклеток в одном фолликуле), поэтому их генотип не идентичен.

Однояйцовые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцовые (1:10).

Какие виды многоплодной беременности выделяют в зависимости от плацентарно-мембранных взаимоотношений? Многоплодную беременность подразделяют на:

- бихориальная биамниотическая двойня, что характерно только для двуяйцовой двойни (каждый близнец имеет собственные хорион и амнион, так что перегородка состоит из четырех листков - двух амнионов и лежащих между ними двух гладких хорионов), при этом плацента может быть раздельная или слившаяся;

При однояйцовой двойне возможны следующие вариан-гы: монохориальная биамниотическая двойня (оба амниона заключены в один общий хорион - перегородка между пло-

дами состоит из двух листков амниона); монохориальная мо-ноамниотическая двойня (амниотическая полость общая для двух близнецов - перегородки нет) (рис. 14.1, 14.2, 1 4.3).

Рис. 14.1. Схематическое изображение плодных оболочек и плаценты при двойне:

а - две плаценты, два амниона, два хориона; б - одна плацента, два амниона,

два хориона; в - одна плацента, два амниона, один хорион

Каким образом тип сформированного плацентарного комплекса влияет на течение и исход беременности? Типы сформированного плацентарного комплекса прямым образом влияют на течение и исход беременности: перина-

Рисг 14.2. Послед при двуяйцовой двойне.

Перегородка состоит

из четырех оболочек: двух

амнионов (1 ) и двух хорионов (2)

Рис. 14.3. Послед при однояйцовой

двойне. Перегородка состоит из двух

листков амниона

тальная смертность при монохориальной беременности выше, чем при бихориальной. Причины следующие: например, при моноамниотической двойне пуповины обоих плодов прикрепляются к плаценте очень близко друг от друга, вследствие чего возможно их перекручивание и гибель обоих плодов; кроме того, именно при моноамниотической двойне формируется такой вид аномалии развития плодов, как сросшиеся, или сиамские, близнецы. В 75 % случаев - это девочки. Название сросшимся близнецам дают в зависимости от места их слияния: краниопаги (голова), торакопаги (грудной отдел), омфа-лопаги (брюшной отдел), пигопаги (ягодицы и нижние отделы позвоночника), также возможны их сочетания (торакоомфа-лопаги).

Однако наиболее частой причиной перинатальной смертности при монохориальной беременности является формирование в общей плаценте анастомозов между сосудами кровеносных систем близнецов. В зависимости от вида анастомозов (а они могут быть артерио-артериальными, артерио-венозными или венозно-венозными) и диаметра формирующих их сосудов возможны следующие исходы беременности:

Развитие двух нормальных плодов;

Фето-фетальная трансфузия;

Нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого.

Что такое фето-фетальный трансфузионный синдром?

Трансфузионный синдром близнецов наблюдается только при монохориальном типе. Этот синдром обусловлен наличием сосудистых анастомозов между близнецами, что приводит к нарушению гемоциркуляции.

При формировании фето-фетального трансфузионного синдрома один плод становится донором, другой - реципиентом. Сосудистые анастомозы обнаруживаются в 50-100 % случаев монохориальной беременности.

В результате сброса крови из одной системы в другую у одного плода (донора) развиваются анемия, гипоксия, задержка развития, маловодие. Нередко донор погибает внутриутробно.

У другого плода (реципиента) развиваются полицитемия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, неиммунная водянка, многоводие.

При трансфузионном синдроме размеры одного плода существенно превышают размеры другого (различие в массе может достигать 20 % и более). Такие близнецы называются

дискордантными.

Какие клинические признаки многоплодной беременности существуют?

К клиническим признакам многоплодной беременности относят:

Увеличение размеров матки по сравнению с предполагаемым сроком беременности;

Выявление при наружном акушерском исследовании трех и более крупных частей плодов;

Прослушивание двух и более точек определения сердцебиения плода и зоны «молчания» между ними (рис. 14.4).

Какие дополнительные методы исследования используют для

диагностики многоплодной беременности?

Наиболее достоверным методом диагностики многоплодия в первой половине беременности является УЗИ (с 4,5 недель геста-ционного срока). УЗИ позволяет дифференцировать многоплодную беременность от многоводия, пузырного заноса, опухоли матки (миомы), крупного плода. Кроме того, роль УЗИ возрастает из-за увеличения частоты пороков развития плодов при многоплодной беременности.

Для диагностики многоплодной беременности в ранние сроки можно использовать определение уровня содержания хорионическо-го гонадотропина(ХГ)в моче или в крови беременной. При наличии двух или более зародышей уровень ХГ будет выше, чем при одном зародыше в этом же сроке беременности.

Каковы особенности течения беременности при многоплодии?

Течение беременности, родов и послеродового периода при многоплодной беременности имеет свои особенности. По количеству осложнений для матери, плода и новорожденных она относится к патологическому акушерству. При многоплодии беременность протекает с осложнениями у 70-85 % женщин.

Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3- 4 раза выше, чем при одноплодных. Неблагоприятный исход родов для матери и плодов обусловлен преимущественно невынашиванием беременности, ее осложненным течением, недостаточно дифференцированным подходом к родоразре-шению.

При многоплодии в I триместре беременности наиболее частыми осложнениями являются угроза прерывания и рвота беременных. В 1 5-20% наблюдений при многоплодной беременности происходит отмирание одного из плодных яиц, которое может быть обусловлено анэмбрионией (отсутствием эмбриона) или гибелью одного из зародышей.

Наиболее частыми осложнениями II и III триместров при многоплодии являются угроза прерывания и преждевременные роды, анемия беременных, гестоз, многоводие, преждевременное излитие вод. Кроме того, при наличии в матке двух или более плодов часто встречается задержка развития плода или плодов, врожденные аномалии развития, в частности соединение близнецов (сросшиеся, или сиамские, близнецы), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода, трансфузионный синдром близнецов.

Каковы особенности ведения беременности при многоплодии?

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. Поэтому врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии. При ма-пейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Для профилактики возможных осложнений, особенно преждевременных родов, плановая госпитализация рекомендуется в 28 недель (bed rest в условиях стационара), с 32-й по 34-ю неделю - bed rest в домашних условиях, с 34-й по 36-ю неделю - ограничение физической активности. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения. При трех и более плодах стационарное наблюдение рекомендуется с 26 недель до срока родоразрешения.

Каковы особенности течения родов при многоплодии?

При многоплодии роды имеют следующие особенности: часто наблюдается несвоевременное отхождение (раннее или преждевременное) околоплодных вод, слабость родовой деятельности (слабость схваток и потуг), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты после рождения первого плода, гипоксия плода, выпадение мелких частей плода и пуповины, чему способствуют неправильные положения и небольшие размеры плодов.

Редким осложнением при родах двойней является сцепление (коллизия) близнецов

Что такое коллизия близнецов?

Коллизия близнецов чаще встречается при тазовом пред-лежании I плода и головном предлежании II плода. Роды могут протекать без осложнений до рождения туловища I плода, далее головка I плода не рождается, так как между его телом и головкой вклинивается головка II плода. В большинстве случаев роды заканчиваются гибелью I плода. При выявлении коллизии близнецов требуется незамедлительное кесарево сечение.

Каковы принципы выбора способа родоразрешения у беременных двойней?

При ведении родов у беременных двойней наиболее важным является выбор способа родоразрешения - через естественные родовые пути или путем операции кесарева сечения. В идеальных случаях решение должно быть принято до начала родовой деятельности.

Наиболее важными факторами, на основании которых принимается решение о тактике родоразрешения, являются: предлежание, положение и масса плодов.

Каковы показания для оперативного родоразрешения при

многоплодной беременности?

Учитывая высокий уровень перинатальной смертности при многоплодной беременности, в современном акушерстве существует тенденция расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов.

Показаниями к родоразрешению кесаревым сечением при двойне являются:

Моноамниотическая двойня;

Недоношенные плоды (до 34 недель беременности);

Тазовое предлежание или поперечное положение I плода;

Сочетание многоплодия с акушерской или экстрагени-тальной патологией.

Каковы особенности ведения I периода родов при многоплодной беременности?

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации врача, позволяющей выполнить любую операцию.

Многоплодная беременность

При влагалищном родоразрешении необходимо осуществлять кардиомониторное наблюдение за состоянием обоих плодов. После рождения I плода продолжают мониторное наблюдение за состоянием II плода. В связи с высокой частотой аномалий родовой деятельности обязательно производится регистрация сократительной активности матки с помощью монитора и графическое изображение (партограмма) динамики раскрытия маточного зева в I периоде родов. Обезболивание родов должно поддерживаться на минимальном уровне. При слабости родовой деятельности применяют осторожное введение окситоцина (малая скорость введения с оценкой состояния плодов и родовой деятельности).

Каковы особенности ведения II периода родов при многоплодной беременности?

Во II периоде родов часто возникает слабость потуг, поэтому для профилактики слабости родовой деятельности в периоде изгнания вводят окситоцин внутривенно капельно со скоростью 5-8 капель в минуту. Сразу же после рождения I плода производится пережатие пуповины и влагалищное исследование. При продольном положении II плода следует вскрыть плодный пузырь, что способствует сокращению перерастянутой матки и является эффективным средством профилактики отслойки плаценты.

При поперечном положении II плода роды могут закончиться поворотом плода за ножку с последующим извлечением за тазовый конец или операцией кесарева сечения.

При многоплодных родах необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов.

Каковы особенности ведения последового и раннего послеродового периодов при многоплодной беременности? Особенно опасны III период родов и ранний послеродовой период из-за развития кровотечения. С этой целью введение утеротонических средств продолжают в течение 2 часов после родов.

После рождения последа производят его тщательный осмотр для выяснения целости долек и оболочек и предварительного определения вида двойни (одно- или двуяйцовая). В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей.

Каковы особенности ведения раннего неонатального периода?

Ведение раннего неонатального периода у новорожденных от многоплодной беременности требует в определенной степени особого внимания, но не должно отличаться от ведения детей от одноплодной беременности, исключая, конечно, случаи преждевременных родов и рождения детей с выраженной задержкой развития.

Здравствуйте!
Почему вдруг многоплодная беременность? Возможно, вы ждали уже статьи о скрининге первого триместра в 11-13 недель? Дело в том, что на сроках 6-9 недель с помощью УЗИ можно ответить на очень важный вопрос о хориальности плодов. Именно хориальность , в значительной мере, определяет течение беременности и её исходы. Но об этом чуть позже.

Самое большое число детей, рожденных одной матерью, по официальным данным, равно 69. Жена русского крестьянина Фёдора Васильева, попала благодаря своей плодовитости в Книгу рекордов Гиннесса. Известно о ней немного: она была крестьянкой, жила в Шуе в 18-м веке и за свою жизнь родила 69 детей! Такое невероятное потомство появилось в результате 27 родов, произошедших в период с 1725 по 1765 годы. 16 раз родились близнецы, 7 раз – тройняшки, и 4 раза детей было четверо. Еще более невероятно то, что выжили почти все рожденные у Васильевой дети (умерли младенцами лишь двое). Стоит ещё добавить, что это была первая жена Фёдора Васильева, а его вторая жена родила ему 18 детей: 6 раз двойняшек и 2 раза тройняшек.
У 27-летней Газали Ибрагим Омар в госпитале египетского города Александрии на Средиземном море родились семь близнецов. Это действительно чудо, поскольку мать не прибегала к искусственному оплодотворению.
26 января 2009 года 33-летняя Надя Сулеман, после процедуры ЭКО, родила сразу восьмерых близнецов, и все они здоровы. Две девочки и шесть мальчиков родились с весом от 700гр до 1,9кг. Правда, врача, который проводил процедуру ЭКО, лишили лицензии, а клинику оштрафовали.
В начале 2012 года ученые Бристольского университета, проанализировав результаты 124148 циклов искусственного оплодотворения, вследствие которых на свет появились 33514 малышей, опубликовали в журнале The Lancet результаты анализа данных по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), которые были предоставлены агентством по репродуктивным технологиям и эмбриологии человека (Human Fertilisation and Embryology Authority, HFEA). Исследователи пришли к выводу о том, что имплантация в матку во время циклов искусственного оплодотворения трех и более эмбрионов должна быть противопоказана независимо от возраста женщины.

Как же так получается? И почему получается не у всех, а только в очень редких случаях?

Я не стану в этой статье рассказывать о различных осложнениях при многоплодной беременности, о частоте преждевременных родов, о задержке внутриутробного развития плодов, детской и материнской смертности. Обо всём этом позже, когда мы дойдём до 2-3 триместра беременности. Хотя, если возникнут вопросы, спрашивайте, постараюсь ответить.
Скажу только, что многоплодная беременность - это серьёзное испытание для организма женщины, и ещё более серьёзное для её детей. В процессе эволюции, репродуктивная система женщины развивалась таким образом, что очень часто женский организм не в состоянии выносить более одного ребёнка за раз. Хорошо это или плохо – вопрос для меня слишком сложный и многогранный.
Именно по этому, у человека выработались определённые механизмы защиты от многоплодной беременности. Сюда относится и созревание, в большинстве случаев, только одного доминантного фолликула, и изменение вязкости и плотности цервикальной слизи после овуляции, что затрудняет попадание сперматозоидов в полость матки, и крайне редкие случаи деления оплодотворённой яйцеклетки с образованием монозиготных близнецов, и феномен «исчезающих близнецов».

Давайте разберёмся, что же такое зиготность.

Монозиготные близнецы (МБ) - образуются из одной зиготы (оплодотворённой яйцеклетки) в результате её разделения на несколько одинаковых частей. Каждая часть имеет одинаковый генотип, такие близнецы всегда имеют один пол и очень схожий фенотип. На вопрос, почему именно это происходит, учёные пока не дали вразумительного ответа. Среди млекопитающих монозиготность – редкое явление, её частота составляет около 1 на 1000, в то время как полизиготность - это норма у большинства видов. Исключение составляет девятипоясный броненосец, у которого один эмбрион делится на четыре, с образованием монозиготной четверни. Частота монозиготных близнецов у людей примерно 4 на 1000 новорожденных и одинакова по всему миру, в отличие от дизиготных близнецов.
Ди(три)зиготные близнецы (ДБ) – соответственно образовавшиеся из двух (трёх) оплодотворённых яйцеклеток. Такие близнецы имеют различный генотип, могут быть одинакового или разного пола, и похожи друг на друга не более чем любые братья или сёстры. Частота ДБ может сильно отличаться у разных народов: 40 на 1000 родов в западной Нигерии, 6.5 на 1000 в Японии. По данным The European Perinatal Health Report 2010, частота новорожденных близнецов в странах Европы в 2010 году составила в среднем 16.75 на 1000.
Причины появления ДБ изучены гораздо лучше, особенно после широкого внедрения в практику методов вспомогательной репродукции. Одной из основных причин образования дизиготных близнецов является мощная гормональная стимуляция яичников. Высокий уровень ФСГ может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Не исключено, что в результате различной чувствительности рецепторов передней доли гипофиза, уровень ФСГ может варьировать в широких пределах, временами приводя к полиовуляции. Среди женщин с многоплодной беременностью чаще встречаются пациентки в возрасте от 35 до 39 лет. Те женщины, у которых уже была дизиготная двойня, имеют больший шанс возникновения ее вновь. Вероятнее всего, предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии по рецессивному типу. При наличии в анамнезе монозиготной двойни шанс ее повторного развития у той же женщины не больше, чем в общей популяции.
Вообще, настоящее число многоплодных беременностей довольно трудно определить. Как показывают УЗИ в первом триместре, число таких беременностей значительно больше, чем число рождённых близнецов. Есть такой феномен «исчезающие близнецы» , когда на ранних сроках определяется два (три) плодных яйца, а впоследствии, развивается и рождается только один ребёнок. Также не редко мы наблюдаем высокие цифры ХГЧ в крови беременной, характерные более для двойни, но в дальнейшем определяется только один эмбрион. Частота «исчезновения» одного из близнецов на сроке 6-8 недель примерно 21% для дизиготных близнецов (ДБ) и 50% для монозиготных близнецов (МБ). Единственным осложнением беременности, при наличии «исчезающего близнеца» является небольшое кровотечение, не угрожающее жизни другого плода. После первого триместра, ещё в 12-ти % один из МБ и в 2-х % один из ДБ исчезнет.

Теперь, когда мы определились с зиготностью, давайте обсудим хориальность и амниональность.

Определение хориальности подразумевает под собой определение количества плацент. Если у двух плодов две плаценты, то такая беременность называется дихориальной , если же на двух плодов только одна общая плацента, то монохориальная . При беременности двойней около 80% близнецов являются дихориальными и их сосудистые сети никогда не сообщаются, 20% - монохориальными. Очевидно, что дизиготные близнецы всегда дихориальные, каждый из них имеет свою плаценту и находится в своём плодном пузыре (амнионе).
А вот с монозиготными близнецами всё гораздо сложнее. Они могут быть как дихориальными, так и монохориальными. Кроме того, монохориальные близнецы могут находиться каждый в своём амнионе или в одном общем. Это зависит от времени, когда произошло разделение зиготы.
Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют два хориона и два амниона. В этом случае монозиготная двойня будет дихориальной диамниотической . Этот вариант встречается в 20-30% от всех монозиготных близнецов. Поэтому, если вам на УЗИ сказали, что определяются две плаценты, то это ещё не означает, что дети будут «двойняшками».
Если деление плодного яйца происходит между 4-8-м днем после оплодотворения на стадии бластоцисты, до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой. Такая монозиготная двойня будет монохориальной диамниотической . Большинство монозиготных близнецов (70-80%) представлены именно этим типом.
При разделении, произошедшем на 9-10-й день после оплодотворения, ко времени завершения закладки амниона - формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком. Такая монозиготная двойня будет монохориальной моноамниотической . Среди монозиготных близнецов это наиболее редкий тип, встречающийся приблизительно в 1% от всех монозиготных близнецов и представляющий собой наиболее высокую степень риска с точки зрения течения беременности.

При разделении яйцеклетки в более поздние сроки, на 13-15-й день после зачатия (после формирования эмбрионального диска), разделение будет неполным, что приведет к неполному расщеплению близнецов и образованию так называемых пагов (от греческого pа́gos - закрепленный, скованный), или сиамских близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1:50 000-100 000 новорожденных.
Именно с таким, неожиданным для меня случаем, пришлось столкнуться относительно недавно. В 7-8 недель беременности я проводил исследование, во время которого не увидел ничего необычного – одно плодное яйцо, один эмбрион, один желточный мешок, одно бьющееся сердце.

А вот, что увидели мои коллеги, спустя две недели. Это сиамские близнецы, которые не разделились на уровне груди, живота, таза и, возможно, на уровне голов.

Как следует поступить в подобных случаях, сохранять ли такую беременность или лучше прервать, вопрос этически очень сложный и всегда индивидуальный. Современная медицина уже многого достигла, и есть единичные случаи успешного разделения сиамских близнецов. Но это сложнейшие операции, к сожалению редко заканчивающиеся успешно, и почти всегда связанные с инвалидизацией обоих, или невозможностью сохранить жизнь одному из близнецов.

Количество плодных яиц позволяет установить хориальность уже с 5-й недели беременности.Начиная с 6-7 недель можно четко визуализировать и подсчитать количество желточных мешков и количество эмбрионов с оценкой их сердечной деятельности.Определение количества амниотических полостей производится с 8 нед беременности:
а) если каждое плодное яйцо содержит один желточный мешок и один плод, амниональность соответствует типу плацентации, т.е. дихориальная, трихориальная и т.д;
б) если плодное яйцо содержит два желточных мешка и два плода с наличием сердечной активности, в последующем количество амниотических полостей может быть больше, чем количество плацент (монохориальная диамниотическая) или одинаковым (монохориальная моноамниотическая). В этом случае точно определить амниональность возможно после 8 недель, когда амниотические оболочки начинают чётко визуализироваться;
в) если плодное яйцо содержит один желточный мешок и два плода с наличием сердечной активности, количество амниотических полостей будет соответствовать типу плацентации (монохориальная моноамниотическая).
С 9 по 10 неделю начинается быстрая облитерация экстраэмбрионального пространства за счет увеличения амниотической полости.
При дихориальной двойне амниотическая перегородка между плодными мешками толстая, содержит хориальную ткань, которая расположена между оболочками в виде клина. Эхографически этот признак описан как лямбдообразная форма плацентарной ткани в области амниотических перегородок.
При монохориальной диамниотической беременности, по мере роста плодного яйца и облитерации экстраэмбрионального пространства, амниотические полости начинают соприкасаться друг с другом, формируя тонкую разделяющую мембрану. К стенке матки разделяющая мембрана подходит под углом 90°, что обозначается как Т-образная форма соединения .

Тесты по теме:

«Послеродовой период»

Инструкция: выберите один правильный ответ

1. Послеродовой период продолжается:

А) 4 недели

Б)6-8 недель

В) 10 недель

Г)15 недель

2. Молочные железы продуцируют молозиво в течении:

А) Каждый час

Б)Каждые 2 ч

В) Каждые 3-4 ч

Г)Только утром и вечером

4. Матка после родов весит:

5. Для лечения лактостаза применяют:

А) Спазмолитические препараты

Б)Обезболивающие препараты

В) Наркотические препараты

Г)Адренергические препараты

Инструкция: дополните фразу

1. Послеродовой период делится на и

2. М/с при лактостазе должна

3. Выписка при нормальном течении послеродового периода осуществляется на сутки

4. Туалет наружных половых органов при постельном режиме проводится

5. Дно матки на 10 день после родов находится

Ответы:

Глоссарий по теме «Женские половые органы» (стр. 2):

1. участок брюшной стенки, богатый подкожным жиром. Расположен между паховыми складками

2. 2 продольныескладки кожи, покрытые волосами. Прикрывают все наружные половые органы, защищают их.

3. складки кожи, находятся под большими половыми губами.

4. орган полового влечения. Находится в верхнем соединении малых половых губ.

5. соединительнотканная пленка, закрывающая вход во влагалище

6. парные железы, находятся в полости малого таза, размерами приблизительно 2х2х3см. Вырабатывают гормоны и женские репродуктивные клетки

7. пространство между анусом и задней спайкой

8. мышечный орган в форме груши. Это вместилище для будущего ребенка.

9. узкие трубки с выраженным мышечным слоем, постоянно сокращаются.

10. цельнотканевый канал длиной от 7-8 до 9-10 см. Он прикрепляется к месту перехода шейки матки в ее тело.

На кроссворд по теме «Женские половые органы» (стр. 3):

1. Ампулярная

2. Промежность

3. Функциональный

5. Интерстициальная

7. Фаллопиева

9. Яичники

10. Клитор

На тесты по теме «Женские половые органы» (стр. 4):

Дополните фразу:

1. Промежность

3. Щелочную

4. Базального и функционального слоев

5. Увлажняет вход во влагалище и разжижает семенную жидкость

Глоссарий по теме «Менструальный цикл» (стр. 5):

1. периодический сброс крови, тканевой жидкости и слизи из эндометрия.

2. первая менструация

3. эндокриннаяжелеза в головном мозге, которая вырабатывает гормоны

4. гормон,стимулирующий фолликулы в яичниках созревать и вырабатывать эстроген

5. мешочек секреторной жидкости, окружающий незрелую яйцеклетку в яичнике

6. гормон, ответственный за развитие и поддержание женских половых органов и вторичныхполовых функций

7. восстановление функционального слоя

8. выход созревшей яйцеклетки из яичника в фаллопиевы трубы

9. гормон, под влиянием которого образуется желтое тело и выделяет прогестерон

10. маленькие временные эндокринные железы, образующиеся в яичниках на месте лопнувшего фолликула

11. гормон желтого тела, под влиянием которого во время беременности образуется плацента

12. слизистая оболочка матки

13. гормон, под влиянием которого разрывается фолликул и происходит овуляция

На кроссворд по теме «Менструальный цикл» (стр. 6):

1. Десквамация

2. Овуляция

3. Яичниковый

4. Эстроген

5. Эндометрий

6. Фолликул

7. Пролактин

8. Менархе

9. Гипофиз

10. Прогестерон

На тесты по теме «Менструальный цикл» (стр. 7):

Выберите один правильный ответ:

Дополните фразу:

1. Не произошло оплодотворение

2. Более темная и не свертывается

3. Отходит

4. Развитие и разрыв фолликула; развитие желтого тела

Глоссарий по теме «Беременность» (стр. 8):

1. процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы

2. отношение спинки плода к левой или к правой стороне матки

3. наружная оболочка зиготы (питает, выделяет ферменты)

4. оплодотворенная яйцеклетка

5. собственная оболочка зародыша (развивается из трфобласта)

6. водная оболочка зародыша, собственная, содержит околоплодные воды

7. материнская, видоизмененный под действием прогестерона функциональный слой матки

8. полное погружение зиготы в функциональный слой матки

9. врастание сосудов зародыша в сосуды матери

10. образование плаценты

11. «детское место», орган, осуществляющий связь между организмом матери и плодом

12. закладка органов и систем

13. отношение конечностей и головки плода к его туловищу

14. отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу

15. вещества, лизирующие («съедающие») живые ткани

На кроссворд по теме «Беременность» (стр. 9):

1. Васкуляризация

2. Трофобласт

4. Имплантация

5. Плацента

8. Ферменты

9. Оплодотворение

10. Децидуальная

На тесты по теме «Беременность» (стр. 10):

Выберите один правильный ответ:

Дополните фразу:

1. Сбора анамнеза

2. Гинекологическом кресле

3. Кушетке

4. Вынашивании, экстрагенитальные

5. Зародыш, плод

Глоссарий по теме «Физиологические роды» (стр. 11):

1. ритмические сокращения мышц матки

2. с периферии, с нижнего края, кровь свободно выделяется

3. плацента с оболочками и пуповиной

4. нижний сегмент матки, цервикальный канал и влагалище

5. с центральной части с образованием сгустков крови

6. сокращения мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна и скелетной мускулатуры. Возникают рефлекторно при раздражении нервных окончаний

На кроссворд по теме «Физиологические роды» (стр. 12):

1. Своевременные

2. Предвестники

3. Раскрытия

4. Схватки

5. Краевое

6. Окситоцин

8. Центральное

9. Изгнания

10. Потуги

На тесты по теме «Физиологические роды» (стр. 13):

Выберите один правильный ответ:

Дополните фразу:

1. Схватки и потуги

2. Родовой канал

3. Изгнания

4. Своевременным; ранним

5. Плаценты, околоплодных оболочек

Глоссарий по теме «послеродовой период» (стр.14):

1. секрет из обрывков децидуальной оболочки, тромбов, обрывков сосудов, слизи, форменных элементов крови в стадии распада

2. первичное молоко, состоит из белка, жира, сгущенного эпителия желез, иммуноглобулинов, лимфоцитов

3. отсутствие менструаций

4. обратное развитие органов

5. место бывшего прикрепления плаценты

6. внутренняя поверхность матки после отделения плаценты от её стенок

7. выделение молока

8. воспаление молочных желез

9. застой молока в протоках молочных желез

10. воспаление слизистой матки

11. патологическое самопроизвольное истечение молока из молочных желез вне связи с процессом кормления ребёнка

На кроссворд по теме «Послеродовой период» (стр. 15):

1. Лакторея

2. Пролактин

3. Раневая

6. Инволюция

7. Молозиво

8. Родильница

9. Лактостаз

10. Плацентарная

На тесты по теме «Послеродовой период» (стр. 16)

Выберите один правильный ответ:

Дополните фразу:

1. Ранний и поздний

2. Сделать массаж и «расцедить» грудь

3. 5-6 сутки

4. 3 раза в день

5. У верхнего края лонного сочленения