Определение уровня PAPP-A имеет важное значение для прогнозирования риска осложнений и принятия адекватных мер, начиная с ранних сроков беременности Игорь Иванович Гузов, главный врач клиник и лабораторий ЦИР, к.м.н.:
Маркеры пренатального скрининга 1 и 2 триместров (двойной, тройной, четверной тесты) используются не только для оценки риска развития пороков плода, но и для прогнозирования поздних осложнений беременности.
Определение уровня PAPP-A проводится в первом триместре беременности, на сроке с 11 по 13 недель 6 дней в ходе проведение пренатального скрининга 1 триместра - двойного теста. Двойной тест является вторым этапом (первым является УЗИ) интегрального теста.
В результатах скрининга имеет не сам результат показателя, а значение скорр.МоМ каждого показателя.
Хромосомные аномалии
- В сочетании с высоким значением МоМ свободной бета-субъединицы ХГЧ и особенно ультразвуковыми признаками низкое значение PAPP-A говорит о повышении риска синдрома Дауна (трисомия по 21 хромосоме). Существенный вклад в риск синдрома Дауна вносит возраст.
- Резкое снижение PAPP-A с очень низкими значениями свободной бета-субъединицы ХГЧ свидетельствует о повышенном риске синдрома Эдвардса (трисомия по 18 хромосоме) , а экстремально низкие значения могут указывать на вероятность остановки развития плода. При этом риск синдрома Дауна будет относительно низким (если нет иных признаков. В данном случае важно проведение ультразвукового исследования для определения дальнейшей тактики).
- Низкий уровень PAPP-A также встречается при синдромах Корнелии де Ланге, Шерешевского-Тернера.
Нехромосомные аномалии
- Снижение PAPP-A может указывать на нехромосомные аномалии - скрытые дефекты имплантации и формирования плаценты плаценты в раннем периоде, которые проявятся во второй половине беременности. В данном случае низкий уровень PAPP-A указывает на высокий риск развития во время этой беременности гипертонических осложнений, остановки развития беременности или внутриутробной гипоксии плода, нарушения функций плаценты, нефропатии (гипертензия и протеинурия), преждевременных родов. В этом случае рекомендуется динамическое наблюдение и углубленное исследование для оценки рисков осложнений. При необходимости может быть назначена дополнительная терапия.
При снижении PAPP-A рекомендуется анализ на PlGF - плацентарный фактор роста, - белок, кодируемый геном PGF, относится к подсемейству сосудистых эндотериальных факторов роста (EGF), является ключевой молекулой в ангиогенезе, в том числе, во время эмбриогенеза.
Концентрация возрастает в несколько раз от конца I к концу II триместра физиологически протекающей беременности.
Показано, что уровень PlGF изменяется у женщин с высоким риском развития гестоза. Поэтому, определяя PlGF, возможно оценить вероятность гестоза на поздних сроках беременности.
Что еще влияет на PAPP-A?
Курение . Обязательно отметьте это в анкете, так как для курящих вводится специальный поправочный коэффициент, влияющий на итоговое значение МоМ. Если Вы никогда не курили - отметьте «нет», если курите - отметьте «да», если бросили курить до беременности - отметьте «курение до беременности».
Анкета должна быть заполнена достаточно подробно, ведь скорректированный МоМ корректируется и на срок беременности, и на вес тела, и на количество плодов. В наших клиниках работают консультанты, которые помогут Вам заполнить сложные поля.
Таким образом, низкий уровень PAPP-A в 11-14 недель беременности является предиктором неблагоприятного перинатального исхода на поздних сроках беременности. Аналогично, необъяснимо низкий или высокий уровень ХГЧ, повышение ингибина и АФП во втором триместре, также требуют пристального внимания со стороны врача.
Крайне важно проводить пренатальный скрининг в первом и втором триместрах, так как это позволяет определить не только риск пороков развития плода, но и риск других осложнений беременности.
Если Вы получили «низкий риск» по результатам скрининга, но МоМ по какому-то показателю меньше 0,6 или больше 2,0, обратите на это внимание. Если МоМ по PAPP-A меньше 0,5, Ваша беременность требует особого наблюдения.
Низкое значение PAPP-A не означает, что будет какое-то серьезное осложнение беременности, но риск этого становится высоким.
Мнения об информативности пренатальных скринингов расходятся. Одни считают, что это лишний повод поволноваться. Другие же убежденны, что анализ может послужить первым сигналом о реально существующей угрозе. Однако все же лучше перестраховаться, особенно в тех вопросах, которые касаются здоровья будущего малыша. В частности, поможет прояснить картину анализ Рарр-А при беременности (русскоязычный вариант Папп-А), который проводится в ходе .
Анализ Рарр-А (Папп-А) при беременности – в чем суть?
Характерным маркером риска рождения ребенка с некоторыми проблемами на генном уровне является уровень Рарр-А при беременности, а если точнее - его соответствие норме. Если дословно расшифровать и перевести с английского данную аббревиатуру, то Рарр-А получается не что иное, как ассоциированный с беременностью протеин А-плазмы, концентрация которого увеличивается пропорционально сроку.
Врачи рекомендуют пройти обследование с 8 по 14 неделю беременности. Но, так как Рарр-А определяется в комплексе с ХГЧ, то оптимальным сроком для сдачи анализа Рарр-А при беременности считается интервал с 11 по 13 неделю. На данном этапе полученные результаты будут максимально информативными.
Потому как Рарр-А может указывать на хромосомные отклонения плода, двойной тест настоятельно рекомендуют пройти женщинам:
- в возрасте старше 35 лет;
- уже имеющим детей с подобными проблемами;
- имеющим родственников с генетическими нарушениями;
- переболевшим незадолго до беременности краснухой, гепатитом, герпесом или ;
- с осложненными или прерванными на ранних сроках беременностями, в прошлом.
Если Рарр-А при беременности не соответствует норме, врач назначит дополнительное обследование, дабы убедиться, что с ребеночком все хорошо.
Единица измерения Рарр-А – м Ед/мл, а пределы нормы зависят от срока беременности, таким образом:
- 0,17-1,54 диапазон допустимых значений на сроке 8-9 недель;
- 0,32-2,2 – 9-10;
- 0,46-3,73 – 10-11;
- 0,79-4,76 – 11-12;
- 1,03-6,01 – 12-13.
Пониженный и повышенный Рарр-А (Папп-А) при беременности
Если анализ на Рарр-А (Папп-А) при беременности имеет низкий показатель содержания данного белка в организме матери, это может указывать на вероятность наличия некоторых хромосомных аномалий. Также заниженное значение может свидетельствовать об угрозе выкидыша или замершей беременности.
Если Рарр-А при беременности повышен, то, скорее всего, произошла ошибка при установлении самого срока беременности. Поэтому специалисты рекомендуют, перед тем как делать скрининг, сначала пройти УЗИ, с целью определения точного срока гестации. При этом, повышенное значение не исключает вероятность наличия патологических нарушений.
Первый пренатальный скрининг - это комплексное исследование, на основе которого прогнозируется дальнейшая беременность, выявляются ранние патологии и пороки развития плода. В обследование включается анализ крови на белок РАРР-А. На раннем этапе вынашивания он считается одним из важных показателей в диагностике здоровья будущего малыша. Тест при беременности на РАРР-А в первом триместре выявляет риски, но не ставит диагноз.
Что такое РАРР-А?
РАРРА-А (ассоциированный с беременностью протеин плазмы А/pregnancy-associated plasma protein-A) - макроглобулин, или белок плазмы, вырабатывающийся в большом количестве фибробластами плаценты во время беременности. Определяется в кровотоке матери. Его концентрация увеличивается на протяжении всего срока вынашивания малыша. Данный белок обеспечивает полноценный рост и развитие плаценты.
Изолированное исследование РАРРА-А для определения синдрома Дауна возможно с 8–9 недели. Но для повышения точности используется в комплексе вместе с УЗИ (толщина воротникового пространства) и исследованием свободной бета-субъединицы ХГЧ (свободная единица хорионического гонадотропина человека). В идеале проводится на сроке 12 недель беременности (допустимый интервал: 11 – 14 недель). Чувствительность и специфичность комбинации достигает 95%. Начиная с середины второго триместра диагностическое значение определения синдрома Дауна не актуально и не информативно.
Только полный комплекс дает достоверную картину протекания беременности. Кровь на биохимический скрининг сдается не позднее трех дней после проведенного УЗИ. Данные методы скрининговые, и нельзя со 100% уверенностью ставить диагноз.
При выявлении отклонений от нормы назначаются более точные инструментальные исследования, такие как биопсия ворсин хориона (берется образец эмбриональной ткани путем прокола иголкой брюшной стенки), амниоцентез (пункция амниотической оболочки и получение получение околоплодных вод), кардиоцентез (забор крови неродившегося ребенка из пуповины).
Показания к назначению
Чтобы сдать анализ крови, надо обратиться к гинекологу в отделении женской консультации. На основании следующих показаний назначается тест на РАРР-А:
- проведение скринингового обследования беременных на 11-13 недели;
- осложненные беременности в анамнезе (выкидыши и замершие беременности);
- возраст старше 35 лет;
- два и более самопроизвольных абортов;
- бактериальные и вирусные инфекции, присоединившиеся во время беременности (гепатит, герпес, ЦМВ, краснуха);
- наличие хромосомных аномалий у ребенка;
- наследственность (хромосомные аномалии у ближайших родственников);
- воздействие на одного из супругов радиации и другого вида излучения до зачатия.
Подготовка к забору крови
Правильная подготовка к сдаче анализа ведет к уменьшению вероятности ошибочного результата. Ведь на уровень показателей влияет множество факторов: положение тела, прием пищи, алкоголя, лекарственных препаратов и многое другое.
Для получения максимально корректных результатов нужно придерживаться определенных правил:
- кровь сдается натощак (нужно взять с собой еду, чтобы позавтракать после процедуры, вода не запрещена, если у пациентки токсикоз);
- время забора крови - от 7. 00 до 9. 00;
- подходящее положение - лежа;
- важно отсутствие физической нагрузки (нужно отдохнуть 30 минут перед кабинетом);
- за три дня до исследования надо исключить из рациона острую, копченую, жаренную пищу, морепродукты, орехи, шоколад;
- необходимо проконсультироваться с врачом о лекарственных препаратах, которые могут привести к искажению результатов.
Нормы содержания в крови
Нормы содержания в плазме крови беременной женщины РАРР-А, МЕ/л:
- с 8-й недели - 0.18–1.57;
- с 9-й недели - 0.33–2.43;
- с 10-й недели - 0.47–3.74;
- с 11-й недели - 0.80–4.77;
- с 12-й недели - 1.04–6.02;
- с 13-й недели - 1.48–8.55.
Данные показатели могут изменяться в разных лабораториях в зависимости от специфичности и чувствительности оборудования и метода определения. Следует обращать внимание на референтные значения в бланке анализов.
В период беременности уровень РАРР-А возрастает почти в тысячу раз. После родов макроглобулин резко снижается за 3-4 дня, затем уменьшается в два раза каждые последующие 3 дня.
Ведущий беременность врач переводит показатели в коэффициент МоМ (multiples of median) - это процент отклонения у данной женщины от среднестатистической нормы. Для расчета параметр РАРР-А делится на среднее значение, соответствующее неделе беременности.
Не зависимо от лаборатории, коэффициент МОМ варьируется от 0,5 до 2,5, при многоплодной беременности достигает 3,5.
Расшифровка результатов
Если диагностическое значение РАРР-А выше нормы, то возможные причины:
- многоплодная беременность;
- неправильное определение гестационного возраста;
- большая масса плаценты;
- крупный плод;
- преэклампсия.
Показатели ниже нормы могут говорить о следующих патологиях и состояниях:
Необходимо обратиться за консультацией для дальнейшего наблюдения и в следующих случаях:
- по результатам скрининга поставлен низкий риск, но МоМ меньше 0. 6 или выше 2.0;
- оба показателя (МоМ и РАРР-А) ниже 0. 5
Это не говорит об осложнениях беременности, только увеличивает риск их возникновения.
При нормальном расположении плаценты ранние роды и гипотрофия плода наблюдаются тогда, когда на 8–13 неделе имеется низкий уровень РАРР-А в сыворотке.
Статистически доказано, что концентрация РАРР-А снижена у женщин с кровотечениями на 8–21 неделе беременности. Почти у всех пациенток с низкой плацентацией определяется малое увеличение показателя в крови за всю беременность. Если в анамнезе имеются такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, то на всем протяжении беременности концентрация параметра может быть ниже. Повышение концентрации на сроке 34 недели определяют при тяжелой форме позднего гестоза, предшественника преэклампсии, это предиктор кровотечения в послеродовом периоде. Также примерно у 11% женщин, у которых вынашивание плода закончилось выкидышем, РАРР-А в сыворотке крови был повышен.
При многоплодной беременности, которая входит в ряд осложненных, один эмбрион может развиваться нормально, а второй будет иметь признаки патологии, которые уже можно определить на 12 неделе. Результат теста на РАРР-А в любом случае будет завышен по сравнению с установленными интервалами, и это нормально, так как увеличивается масса плаценты и соответственно усиливается выработка ассоциированного с беременностью белка. Диагностическим значением в данном случае обладает коэффициент МОМ, который достигает 3,5.
Особенности результатов РАРР-А:
- анализ не определяет отклонение в развитии нервной трубки;
- возможны 5% ложноположительного результата;
- только у 2–4% выявляют хромосомную аномалию;
- не при всех аномалиях у плода изменяется РАРР-А.
PAPP-A это особый белок, который в организме женщины появляется в большом количестве только во время беременности , его другое название ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы. У не беременных и у мужчин он тоже есть, но его совсем мало.
У беременных его вырабатывает трофобласт плода, этот белок нужен для правильного развития ребенка. PAPP-A повышен при беременности очень короткое время в первом триместре, исследования показали связь между изменениями его уровня и риском синдрома Дауна и других хромосомных аномалий плода, поэтому PAPP-A тест стали использовать в пренатальном скрининге. Например, PAPP-A ниже нормы, если у плода синдром Дауна или Эдвардса.
Скрининг PAPP-A дает так же информацию при наличии угрозы прерывания беременности или замирания плода.
Уровень PAPP-A становится диагностически важным уже с 8 недели беременности, так как определение уровня ХГЧ со скрининговой целью всё же правильнее делать немного позднее, оптимальным сроком для определения PAPP-A при беременности в сочетании с ХГЧ является 11-14 неделя. После 14 недель результаты PAPP-A уже не могут точно указывать на синдром Дауна.
Показатель PAPP-A оценивается в совокупности с данными УЗИ (толщиной воротникового пространства плода) и определением бета-ХГЧ. Значение PAPP-A вместе с этими тестами позволяет выявить до 90% беременностей ребенком с синдромом Дауна, Эдвардса и Корнелии де Ланге, поэтому анализ крови PAPP-A в Москве включен в число обязательных скрининговых обследований во время беременности в первом триместре с 2005 года.
Конечно, как и для всех биохимических тестов, расшифровка анализа PAPP-A не ставит 100% диагнозов, однако позволяет выделить беременных высокого риска для проведения более глубокого обследования.
PAPP-A выше нормы имеет меньшее значение, чем его резкое снижение относительно нормальных показателей. Теоретически высокий PAPP-A может наблюдаться при приеме ОК и при поздних гестозах, но скрининг проводят на ранних сроках беременности и ОК в этот период женщины не принимают. Если у вас высокий уровень PAPP-A, и при этом ранние сроки беременности и никаких таблеток вы не пьёте, просто радуйтесь, всё хорошо, ваш малыш сильный и здоровый, его трофобласт вырабатывает много PAPP-A, повышенный уровень этого белка не опасен.
Низкий PAPP-A напротив, может вызвать тревогу, всё ли хорошо с ребенком?
Если маркер PAPP-A понижен, это может говорить о:Синдроме Дауна у ребенка
- синдроме Эдвардса
- синдроме Корнелии де Ланге
- угрозе прерывания беременности
- не прогрессирующей беременности
Примерно в 5% случаев тест дает ложно-положительный результат, то есть, PAPP-A понижен, но никакой патологии у плода нет. Врачи делают выводы только по совокупности всех тестов.
PAPP-A норма (МОМ, мме мл)