În ultimii treizeci de ani, au fost propuse o serie de teste diferite pentru a evalua starea fătului, care sunt utilizate pe scară largă în practica obstetrică. Atât studiile biochimice (pentru monitorizarea funcției endocrine a placentei sau a sistemului fetoplacentar), cât și metodele de monitorizare biofizică (care furnizează informații despre dezvoltarea fătului și funcțiile sale fiziologice) sunt teoretic capabile să detecteze semne ale unor astfel de modificări ale stării fătului, care poate apărea numai după câteva ore, zile sau chiar săptămâni. Cu toate acestea, niciuna dintre metodele cunoscute nu poate prezice un eveniment brusc, cum ar fi un prolaps al cordonului ombilical sau o desprindere a placentei, care poate provoca tulburări severe sau chiar moartea fătului.

Relevanța clinică a monitorizării prenatale se bazează pe două afirmații principale. Primul este că metodele utilizate sunt capabile să detecteze sau să prezică condiții amenințătoare la făt, iar în al doilea rând, cu interpretarea corectă a datelor obținute și acțiuni adecvate de urmărire, este posibilă reducerea frecvenței sau severității complicațiilor în perioada perinatală sau prevenirea intervențiilor inutile.

Evaluarea dezvoltării și dimensiunii fetale

Testele de evaluare fetală sunt folosite fie ca teste de screening pentru a preveni acele tulburări fetale uneori imprevizibile, periculoase care pot apărea din când în când în timpul sarcinii, fie conform indicațiilor, în situații clinice deosebite, dacă gradul de risc pentru făt crește semnificativ. . Complicațiile cursului sarcinii care cresc semnificativ riscul pentru făt sunt: ​​diabet zaharat la mamă, preeclampsie, sarcină multiplă, sarcină post-term și cel mai adesea - suspiciunea de întârziere a creșterii fetale. Deoarece există un dezacord cu privire la însuși conceptul de „întârziere a creșterii fetale” și deoarece suspiciunea prezenței sale este foarte adesea o indicație pentru monitorizarea prenatală, este logic să se revizuiască definiția și conceptul fiziopatologic al „întârzierii creșterii fetale”.

În practica clinică, termenii „dimensiune fetală” și „dezvoltare fetală” nu sunt adesea distinși. În general, este acceptată evaluarea standardelor de „greutate corporală a nou-născutului pentru aceasta perioada sarcina ca „scală de dezvoltare fetală”, iar greutatea corporală este mai mică în comparație cu unele percentile, adesea alese arbitrar, denumite „întârziere a creșterii intrauterine”. Există două motive principale pentru care această confuzie poate duce la concluzii false. Primul este că greutatea corporală a unui nou-născut la o anumită vârstă gestațională nu este o reflectare suficient de adecvată a greutății corporale fetale la aceeași vârstă gestațională. În al doilea rând, unii autori evaluează dezvoltarea fătului comparând-o cu valorile medii sau mediane ale greutății la naștere a copiilor în etapele corespunzătoare ale sarcinii. Această abordare este plină de erori grave, deoarece nu ține cont de diferența dintre „mărime” și „dezvoltare”. Nou-născuții sub o anumită greutate sunt adesea de fapt „subponderali pentru o anumită vârstă gestațională” și sunt clasificați în mod nerezonabil ca având „întârziere a dezvoltării”. Dezvoltarea fetală nu poate fi evaluată fără a determina două sau mai multe dimensiuni fetale. Clinicianul ar dori foarte mult să știe dacă există abateri în dezvoltarea fătului de la dinamica sa într-o sarcină necomplicată.

Termenul „întârziere a creșterii intrauterine” ar trebui aplicat numai acelor fetuși care au unele dovezi ale unei încălcări a dinamicii dezvoltării sale. În același timp, nou-născuții nu vor avea neapărat „greutate mică pentru o anumită vârstă gestațională”. Un făt a cărui greutate corporală relativă deviază de la percentila 90 la a 30-a într-o perioadă scurtă de timp în dinamica sarcinii este aproape sigur în pericol mai mare decât un făt a cărui greutate este constant la percentila a 5-a pe măsură ce sarcina progresează.

O adevărată întârziere a dezvoltării fetale este asociată cu aportul insuficient de nutrienți din cauza funcției placentare afectate (sau, mai precis, din cauza hemodinamicii uteroplacentare afectate). Ca răspuns la această circumstanță nefavorabilă, fătul activează mecanisme de reglare care îi cresc șansele de supraviețuire. Există o redistribuire a fluxului sanguin placentar (sângele este direcționat în principal către creier și inimă, și într-o măsură mai mică către ficat și rinichi) pe fondul limitării activității motorii a fătului. Aceste manifestări de adaptare stau la baza testelor de evaluare a stării fătului.

Evaluarea externă a dimensiunii și dezvoltării fătului

Cea mai simplă metodă clinică de apreciere a mărimii fătului - palparea abdominală - este foarte inexactă și puțin mai bună decât estimarea „pe ochi”: 20% din măsurătorile greutății fetale imediat înainte de naștere nu se încadrează în intervalul de eroare de 450 de grame de greutatea corporală reală a nou-născutului. Mai mult, în stadiile incipiente ale sarcinii, când informațiile despre greutatea fătului sunt cele mai importante, eroarea relativă în determinarea acestuia este și mai mare. O metodă cantitativă mai precisă pentru determinarea greutății fătului constă în evaluarea dinamicii unei creșteri a dimensiunii abdomenului mamei, care ar trebui, într-o anumită măsură, să reflecte dinamica unei creșteri a dimensiunii uterului. În practica clinică sunt cele mai utilizate două metode - măsurarea înălțimii fundului uterin (distanța dintre marginea superioară a simfizei și fundul uterului) și măsurarea circumferinței abdominale la nivelul buricului.

Au fost efectuate mai multe studii pentru a studia valoarea informativă a determinării înălțimii în picioare a fundului uterin, ca indicator al mărimii fătului. În același timp, practic nu există studii care să determine valoarea acestei măsurători pentru evaluarea dezvoltării fetale. Acest lucru se datorează variabilității semnificative a rezultatelor măsurătorilor repetate ale înălțimii fundului uterului la aceeași pacientă, ca și la aceeași, și între diferiți cercetători. Cu toate acestea, o serie de studii au arătat sensibilitatea și specificitatea destul de satisfăcătoare a metodei de determinare a înălțimii fundului uterului pentru a diagnostica greutatea fătului ca fiind scăzută pentru o anumită perioadă de gestație. Capacitatea de a prezice greutatea fetală scăzută nu înseamnă o capacitate corespunzătoare de a detecta dezvoltarea întârziată a fătului. Cu toate acestea, măsurarea înălțimii în picioare a fundului uterin este probabil aplicabilă ca test de screening și poate fi confirmată în studiile ulterioare, care a fost evaluată doar în câteva studii. Valoarea măsurării circumferinței abdominale a unei paciente gravide nu a fost încă deloc evaluată în mod adecvat.

Evaluarea naturii mișcărilor fetale

Până acum, cauza morții subite a fătului la sfârșitul sarcinii rămâne necunoscută și, prin urmare, în prezent, capacitatea de a prezice și de a preveni o astfel de complicație pare a fi foarte limitată. Screening-ul pentru mișcarea fătului de către mamă are un avantaj față de alte metode de evaluare a stării fătului, deoarece este efectuat zilnic, ceea ce, din considerente practice, este dificil sau imposibil de implementat atunci când se utilizează alte metode de evaluare a stării fătului. făt.

Există date din două studii randomizate controlate care au inclus date dintr-un sondaj efectuat pe 68.000 de femei pentru a determina dacă rezultatele sarcinii sunt îmbunătățite prin intervenții clinice bazate pe activitatea motrică fetală. Pe baza datelor acestor studii, nu există dovezi sigure că numărarea de rutină a mișcărilor fetale oficializate reduce incidența morții fetale la sfârșitul sarcinii. Numărarea de rutină a frecvenței mișcărilor cu scăderea activității motorii fetale a condus la utilizarea mai frecventă a unor metode suplimentare de evaluare a stării fătului, la spitalizări mai frecvente ale gravidelor și la creșterea numărului de nașteri induse și, ca o consecință a tuturor acestora, la o creștere a costurilor fără o îmbunătățire tangibilă a rezultatelor perinatale. Observațiile practice nu susțin creșterea sau scăderea anxietății și anxietății la pacienții care numără în mod obișnuit mișcările fetale.

Există o anumită probabilitate ca evaluarea frecvenței mișcărilor fetale să poată preveni moartea fătului la sfârșitul sarcinii. Cu toate acestea, înainte de a recomanda mamelor o evaluare independentă a activității motorii a fătului, trebuie luate în considerare caracteristicile sociale, psihologice și economice ale pacienților.

Teste biofizice

Fetometrie cu ultrasunete

Examenul cu ultrasunete ajută la evaluarea dezvoltării și stării fătului, folosind diverse posibilități ale metodei: o singură determinare a parametrilor fetometrici pentru a confirma sau exclude datele clinice privind prezența unui făt mai mic pentru vârsta sa gestațională; determinarea volumului relativ de lichid amniotic (care reflectă indirect intensitatea producției de urină fetală); placentografie; și, în plus, o evaluare a activității motorii și a răspunsurilor comportamentale ale fătului.

Utilizarea fetometriei cu ultrasunete pentru evaluarea dezvoltării fetale trebuie luată în considerare din punct de vedere general pe baza criteriilor aplicate oricăror metode de diagnostic care reflectă eficacitatea - pentru a determina sensibilitatea, specificitatea și valoarea prognostică a acesteia. Cu toate acestea, nu este complet clar care este exact scopul acestei metode. Nu există criterii postnatale absolute pentru întârzierea dezvoltării care ar putea fi utilizate pentru a evalua semnificația acestui „test”. În absența unor indicatori postnatali adecvați pentru evaluarea rezultatelor examinării prenatale cu ultrasunete, sunt adesea folosite criterii de evaluare precum greutatea corporală „relativ scăzută” la naștere sau greutatea mai mică decât percentila a 10-a pentru o anumită perioadă de gestație.

Trebuie recunoscut că pentru a crea curbe normative ale indicatorilor fetometrici pe baza măsurătorilor lor în dinamică la același făt pe măsură ce sarcina progresează, a fost efectuat un număr complet insuficient de studii. Informații de acest fel ar dezvălui criterii mai profunde pentru evaluarea naturii dezvoltării fetale și argumente convingătoare pentru un diagnostic eficient al dezvoltării întârziate. O astfel de abordare a utilizării fetometriei cu ultrasunete este deosebit de valoroasă atunci când vârsta gestațională este necunoscută sau nu este definită cu precizie. În acest caz, fetometria dinamică ar putea fi mai justificată decât evaluarea corespondenței greutății cu vârsta gestațională, fiind considerată „standardul de aur” pentru determinarea ratei de creștere a fătului. Și acum, în schimb, dovezile din studiile controlate sugerează că fetometria cu ultrasunete de rutină la sfârșitul sarcinii duce la o creștere a internărilor prenatale la spital și, posibil, la travaliu indus fără nicio îmbunătățire semnificativă a rezultatelor perinatale. Literatura disponibilă lipsește informații despre studii controlate adecvate privind valoarea fetometriei cu ultrasunete în sarcinile cu risc crescut.

Așa-numitele fructe „low-weight-for-term” formează un grup eterogen, în cadrul căruia diferențele de risc individual de complicații perinatale sunt extrem de mari. S-au încercat analiza indicatorilor dezvoltării fetale în speranța identificării patogenezei care stă la baza acestei trăsături a dezvoltării fetale și determinării metodelor de calculare a riscurilor individuale ale acestora. Fructele „mici pentru termen” pot fi împărțite în două grupe: în primul, există o încetinire bruscă a dinamicii normale de dezvoltare anterioară, iar în al doilea, dimensiunea inițial mică a fătului rămâne astfel pe tot parcursul sarcinii până la naștere. Apariția primului grup se datorează „insuficienței uteroplacentare”, iar al doilea - o scădere a potențialului de dezvoltare fetală. Acest din urmă grup include fructele cu abateri ereditare de la normă (în special cu anomalii cromozomiale), în unele cazuri - cele afectate de efecte patologice grave, de exemplu rubeola, într-o perioadă critică de organogeneză, iar în alte cazuri - cu caracteristici genetice proprii. . Evaluare comparativă dimensiunea capului fetal și a abdomenului este sugerată ca o modalitate de a diferenția în continuare între cele două grupuri. În timp ce o incidență mai mare a suferinței fetale și a nașterilor operaționale în timpul travaliului are loc în grupul asimetric, mortalitatea perinatală și scorurile Apgar scăzute sunt la fel de mari în ambele grupuri.

Valoarea fetometriei cu ultrasunete pentru a evalua natura dezvoltării fetale necesită studii suplimentare, iar identificarea corelației dintre parametrii fetometrici și Doppler ar fi deosebit de interesantă. Datele disponibile până în prezent indică valoarea prognostică mai mare a determinării circumferinței abdominale în comparație cu circumferința capului ca criteriu predictiv pentru fetușii cu „greutate mică la naștere”, dar există încă puține date despre măsurătorile în serie și, în special, relația lor cu rezultatele neonatale. .

Singurul studiu realizat în 1987 a evaluat valoarea placentografiei cu ultrasunete. Informațiile despre ecostructura placentei au făcut posibil ca medicii să ajusteze tactica de gestionare a sarcinii. În comparație cu pacienții care nu aveau informații despre ecostructura placentei, prezența acesteia s-a combinat cu o scădere a incidenței impurităților de meconiu în lichidul amniotic în timpul travaliului, cu o scădere a frecvenței de naștere a nou-născuților cu scor Apgar scăzut. la minutul 5 și, mai ales important, cu scăderea incidenței decesului nou-născuților în absența malformațiilor congenitale. Se poate presupune că informațiile preliminare despre starea placentei pot duce la intervenții clinice adecvate care pot îmbunătăți rezultatul sarcinii. În prezent, se pare oportună folosirea ultrasunetelor pentru a obține informații despre structura ecoului placentei în trimestrul trei de sarcină.

Pe baza datelor din studiile randomizate, evaluarea volumului lichidului amniotic prin scanare cu ultrasunete este de importanță clinică în managementul sarcinii post-termen sau în evaluarea profilului biofizic al fătului (vezi mai sus).

ultrasonografie Doppler

Cele de mai sus sunt susținute de datele din studiile clinice. Dovezile, rezumate din rezultatele mai multor studii clinice în sarcinile cu risc ridicat (în principal cu întârziere a creșterii fetale sau hipertensiune arterială maternă), sugerează că, dacă rezultatele Doppler ale fluxului sanguin prenatal sunt disponibile pentru clinicieni, aceasta duce la o scădere a incidenței nașterii mortii. și incidența morții neonatale a nou-născuților în absența malformațiilor congenitale. Frecvența ridicată a decesului fetușilor și nou-născuților în grupul de controlîn aceste studii, aparent, sa datorat prezenței insuficienței uteroplacentare, ale cărei semne pot fi detectate eficient folosind Doppler și devin baza pentru utilizarea intervențiilor clinice adecvate. Datele disponibile până în prezent indică faptul că utilizarea Doppler în sarcinile cu risc ridicat duce la o scădere a internărilor în spital și la o scădere a frecvenței de excitare a travaliului. Efectul utilizării dopplerometriei asupra frecvenței nașterilor prin operație cezariană și asupra stării nou-născuților nu a fost dezvăluit, cu excepția unei creșteri a probabilității ca aceștia să se nască vii.

Deși foarte eficient în reducerea mortalității perinatale în sarcinile cu risc ridicat, Doppler-ul are o valoare limitată, dacă este cazul, atunci când este utilizat ca metodă de screening. Acest lucru nu este surprinzător: într-o populație cu nivel scăzut risc, valoarea predictivă a oricărui test este scăzută, iar beneficiile intervențiilor adecvate bazate pe puținele constatări cu adevărat pozitive pot fi compensate de prejudiciul cauzat de intervenții inutile ca răspuns la o rată inevitabil de fals pozitive ridicată.

Test non-stres

În 1969, pentru prima dată, s-a propus evaluarea activității cardiace a fătului fără a ține cont de contracțiile uterine. În prezent, această tehnică a găsit o utilizare pe scară largă în managementul prenatal, atât pentru screening, cât și pentru diagnosticarea tulburărilor fetale.

Nu există o tehnică universal acceptată pentru efectuarea cardiotocografiei prenatale fără stres. Sunt utilizate diferite opțiuni durata și frecvența monitorizării ritmului cardiac fetal, care pot fi esențiale pentru valoarea predictivă a metodei. Dacă au fost suspectate anomalii fetale, au fost sugerate sau chiar folosite intervenții suplimentare, cum ar fi stimularea transabdominală și sonoră a fătului, administrarea de glucoză, teste repetate după-amiaza și un test ulterior cu oxitocină. Cu toate acestea, niciunul dintre aceste efecte nu a crescut valoarea prognostică a cardiotocografiei.

Mulți factori pot face dificilă interpretarea unui test non-stres. Similar testului de stres, testul non-stres necesită echipamente medicale sofisticate, a căror utilizare necesită suficientă îndemânare pentru a evita defecțiunile tehnice. Deoarece sonda cu ultrasunete de pe monitorul de ritm cardiac este foarte sensibilă, mișcările fetale și materne pot provoca artefacte în înregistrarea bătăilor inimii fetale. În perioada unei stări de calm a fătului, care durează adesea mai mult de 30 de minute, o scădere fiziologică a variației ritmului cardiac poate fi confundată cu anomalii patologice ale stării fătului. Medicamentele luate de mamă, în special cele cu efect sedativ asupra sistemului nervos central, pot provoca modificări ale curbei ritmului cardiac fetal pe cardiotocogramă, care pot fi interpretate ca fiind patologice. Atunci când interpretăm o cardiotocogramă, este necesar să ne amintim despre efectul vârstei gestaționale asupra variabilității ritmului cardiac fetal, deoarece fetușii au adesea o curbă activă fals pozitivă înainte de gestația la termen. Luând în considerare toate aceste fapte, se dovedește că 10 -15% din toate cardiotocogramele pot fi incomplet interpretabile.

Propus metode diferite interpretarea cardiotocogramelor non-stres. Acestea includ, de obicei, o evaluare a tuturor sau a unora dintre următoarele: frecvența cardiacă bazală fetală, evaluarea variabilității frecvenței cardiace, accelerarea (accelerarea) frecvenței cardiace fetale datorită mișcărilor fetale spontane și/sau stimulate, decelerare (decelerare) datorată spontan contractii ale uterului. Metode mai complexe de interpretare presupun calcularea sumei punctelor tuturor sau unora dintre acești parametri ai cardiotocogramei. Este adesea folosit pentru a diferenția curbele ritmului cardiac fetal în reactiv (normal) și areactiv (patologic); această diviziune se bazează pe prezența sau absența unei cantități adecvate de variabilitate și accelerare a ritmului cardiac în legătură cu activitatea motrică a fătului. Cu toate acestea, s-a demonstrat în mod fiabil că, chiar și atunci când se utilizează o tehnică formalizată, interpretarea cardiotocogramelor poate fi diferită pentru același cercetător după o anumită perioadă de timp, precum și interpretarea unei cardiotocograme de către diferiți cercetători.

Pe lângă dificultățile de interpretare, utilizarea cardiotocografiei ca metodă de screening prezintă un anumit pericol inerent oricărei forme de screening într-o populație în care probabilitatea ca fătul să fie expus riscului este scăzută, ceea ce, la rândul său, duce la o semnificativă numărul de fals pozitive. Intervențiile în timpul sarcinii bazate pe rezultate fals pozitive ale testelor non-stres cu risc scăzut sunt mai probabil să fie dăunătoare decât benefice pentru pacienți și fetușii acestora.

Acest rău este real, nu doar teoretic. În fiecare dintre cele patru studii clinice publicate ale testului non-stres, a existat o rată mai mare a mortalității perinatale din cauze care nu sunt asociate cu malformații congenitale în grupul de pacienți ale căror rezultate ale testelor au fost disponibile clinicienilor. În general, creșterea mortalității perinatale a fost semnificativă (mai mult de trei ori) și semnificativă statistic în rândul femeilor care au fost supuse unui test non-stres. În același timp, nu a existat un efect semnificativ al cardiotocografiei prenatale asupra frecvenței operațiilor cezariane, a scorurilor Apgar scăzute, a anomaliilor neurologice patologice sau a internărilor în secțiile de terapie intensivă neonatală. Analiza datelor din aceste studii nu oferă niciun motiv pentru utilizarea cardiotocografiei prenatale fără stres, așa cum a fost utilizată în aceste studii, adică ca metodă suplimentară de evaluare a stării fătului în absența unui grad ridicat de risc. . Nu se poate decât să se întrebe de ce cardiotocografia în absența complicațiilor sarcinii continuă să fie utilizată atât de larg și de ce rezultatele celor patru studii randomizate publicate sunt ignorate atât de persistent de mulți obstetricieni.

Cardiotocografia prenatală este foarte valoroasă atunci când este necesară o evaluare imediată a fătului. Cu excepția cazului în care apar indicații suplimentare, aplicarea clinică a metodei pare să se limiteze cel mai bine la situațiile în care hipoxia fetală acută poate fi suspectată, de exemplu, cu o scădere bruscă a mișcărilor fetale sau a sângerării prenatale.

Profil biofizic fetal

Profilul biofizic al fătului este determinat pe baza datelor din mai multe examinări ecografice secvențiale și cardiotocografie antenatală (test non-stres) în sarcinile cu risc crescut. Suma scorurilor a cinci parametri biofizici (activitatea motorie, mișcările respiratorii și tonusul fetal, reactivitatea - testul fără stres și volumul lichidului amniotic) este considerată semnificativă din punct de vedere prognostic și, în comparație cu un test fără stres, reduce frecvența rezultate fals-pozitive sau fals-negative la examinarea stării fătului. Un avantaj suplimentar al profilului biofizic în comparație cu testul fără stres este că efectuează ultrasunete, ceea ce face posibilă excluderea prezenței malformațiilor grave la făt, deoarece aceste informații pot fi importante pentru alegerea unei metode de livrare.

Există doar două studii controlate cunoscute ale valorii profilului biofizic. Ambele studii au fost efectuate în clinici specializate în evaluarea biofizică a stării fătului. S-a făcut o comparație între două grupuri de pacienți: managementul unui grup s-a bazat pe rezultatele determinării profilului biofizic al fătului, iar în celălalt grup de pacienți - pe rezultatele unui test non-stres. În ambele studii, determinarea profilului biofizic a fost mai semnificativă din punct de vedere prognostic în raport cu scăderea valorii scorului Apgar nou-născut la minutul 5. În plus, profilul biofizic a fost atât mai sensibil, cât și mai specific în ceea ce privește predicția frecvenței. posibile complicații testul fetal versus testul non-stres singur.

În ciuda celei mai bune puteri predictive, profilarea biofizică nu a fost asociată cu rezultate îmbunătățite ale sarcinii neonatale în comparație cu testul non-stres singur. Rezultatele au fost evaluate în ceea ce privește frecvența mortalității perinatale, suferința fetală în timpul travaliului, scorurile Apgar scăzute și greutatea scăzută la naștere pentru vârsta gestațională. În comparație cu o cardiotocografie, determinarea profilului biofizic al fătului nu a avut un efect vizibil asupra acestor indicatori (nici favorabil, nici negativ). Datele din studii controlate nu oferă suficiente dovezi pentru a susține utilizarea unui profil biofizic ca mijloc de evaluare a sănătății fetale în sarcinile cu risc ridicat. Cu toate acestea, numărul de femei incluse în aceste studii a fost atât de mic încât orice calcul al eficacității acestei metode nu pare în întregime corect.

Evaluarea stării fătului pe baza studiilor biochimice în al treilea trimestru de sarcină este în prezent doar de interes istoric. Entuziasmul pentru studiul concentrației de estrogen care a avut loc în anii 60 și 70 ai secolului trecut s-a bazat pe faptul că rata mortalității perinatale a fost de două ori mai mare la femeile cu excreție scăzută de estriol în comparație cu populația generală. Cu toate acestea, utilizarea practică a testului a fost asociată cu sensibilitatea sa scăzută în detectarea majorității sarcinilor care se încheie cu un rezultat nefavorabil și un nivel ridicat de rezultate fals pozitive în rândul pacienților cu sarcini necomplicate, atribuite în mod nerezonabil grupului cu risc ridicat.

Printre numărul mare de studii publicate, există un singur studiu clinic randomizat controlat. În acest studiu, determinarea nivelurilor de estriol nu a avut absolut niciun efect asupra ratei mortalității perinatale sau asupra ratei de naștere electivă. Exact aceleași rezultate au fost obținute pentru rezultatele sarcinii în aceeași instituție pe două perioade de timp consecutive, cu și fără testarea estriolului la femeile însărcinate. Astfel, nu există dovezi ale vreunui beneficiu clinic din utilizarea unui test biochimic pentru a determina concentrația de estriol.

Similar cu cele de mai sus, a fost efectuat un singur studiu randomizat pentru a identifica semnificația clinică a determinării concentrației de lactogen placentar uman. Rezultatele acestui studiu, la prima vedere, indică faptul că intervenția în timpul sarcinii pe baza rezultatelor determinării concentrației de lactogen placentar reduce semnificativ statistic incidența mortalității atât prenatale, cât și perinatale. Deși rezultatele acestui studiu sunt adesea citate pentru a arăta că determinarea concentrației de lactogen placentar uman este benefică în îmbunătățirea rezultatelor sarcinilor cu risc ridicat, această concluzie se aplică doar la 8% (4% în fiecare grup) dintre pacientele înscrise în studiu. cu anomalii.nivelul de lactogen placentar uman din norma. Datele privind rezultatele sarcinii la marea majoritate a pacientelor (92%) la care nivelul de lactogen placentar uman a fost în limitele normale nu sunt publicate în această lucrare și nu sunt disponibile pentru analiză. Acest lucru nu exclude posibilitatea ca beneficiul evident la un eșantion mic de pacienți care au avut abateri ale concentrației de lactogen placentar uman de la normă, să fie anulat. consecințe negative managementul sarcinii pe baza valorilor normale ale concentrației de lactogen placentar, care a avut loc la marea majoritate a pacienților din acest studiu.

Astăzi, testele biofizice sunt folosite cu același entuziasm care a fost caracteristic testelor biochimice din trecutul recent. Aceste teste au contribuit în mare măsură la înțelegerea comportamentului și dezvoltării fetale, cu toate acestea, cu excepția fluxului sanguin Doppler al arterei ombilicale în sarcinile cu risc ridicat și, eventual, a placentografiei, utilizarea testelor biofizice nu a condus la îmbunătățirea îngrijirii obstetricale pentru anumite femei și copii. Din acest motiv, în ciuda utilizării lor clinice pe scară largă, majoritatea metodelor biofizice de evaluare a stării fătului trebuie considerate ca având doar valoare experimentală, dar nu ca un instrument cu eficacitate clinică dovedită. Acestea ar trebui să fie recunoscute ca atare și, cel puțin, utilizarea lor clinică continuă ar trebui limitată până când sunt prezentate dovezi ale efectului lor benefic asupra rezultatelor materne sau neonatale.

Valoarea cardiotocografiei fără stres atât pentru screening, cât și pentru diagnostic pare discutabilă din cauza costului relativ ridicat al studiului și a valorii sale predictive scăzute. Profilul biofizic poate avea un mare potențial ca test de diagnostic la femeile cu risc crescut pentru făt, dar utilitatea acestei abordări nu a fost încă pe deplin stabilită.

Valoarea și eficacitatea dopplerometriei au fost evaluate cel mai larg și strict în comparație cu alte metode de evaluare a stării fătului și a stării funcționale a sistemului fetoplacentar. Rezultatele încurajatoare ale imagistică Doppler sugerează că această metodă poate fi asigurată de îngrijiri prenatale mai eficiente în cazul sarcinilor cu risc ridicat, dar nu există dovezi că există vreun beneficiu de pe urma screening-ului Doppler de rutină în populația generală.

Candidat la Științe Medicale, Yarygina T.A.

Un interes crescut pentru sarcinile multiple a fost caracteristic încă din cele mai vechi timpuri și nu slăbește în prezent, deoarece sarcina cu sarcini multiple este un grup cu risc ridicat (Serov V.N., 1998, Strizhakov A.N., 2001). Cursul sarcinii și al nașterii cu sarcini multiple este însoțit de un număr semnificativ de complicații, care sunt mai pronunțate decât în ​​cazul sarcinii unice (Fuks M.A., 1987, Pobedinsky N.M., 2001, Egorova O.A., 2002). Mortalitatea perinatală la nașterile multiple este de 3-7 ori mai mare decât la nașterea unică (Frolova O.G., Makarova E.E., 2002), iar mortalitatea maternă este de 2-4 ori mai mare (Tokova Z.Z, Matveenko M.E., 2002).

Sarcina multiplă poate fi considerată un model de insuficiență fetoplacentară (Chernukha E.A., 1997, Vasilevskaya L.P., 1987). Una dintre manifestările unei încălcări a complexului fetoplacentar este hipoxie intrauterina făt. Hipoxia fetală, conform majorității autorilor, ocupă primul loc în structura morbidității și mortalității perinatale, ajungând la 67,5% (Timoshenko L.V., 1989, Fedorova M.V., 1982). În structura mortalității neonatale precoce cu gemeni, hipoxia fetală intrauterină atinge 76,9% (Glinianaia S.V., 1998).

Cea mai importantă sarcină a obstetricii moderne este protecția antenatală a fătului, care ocupă un loc de frunte într-un program cuprinzător pentru protejarea sănătății viitoarei generații (Kiryushchenko A.P., 1978, Serov V.N., 1989, Strizhakov A.N., 1990). Studiile au arătat că evaluarea antenatală a stării fetușilor și a sistemului feto-placentar la femeile cu sarcini multiple ar trebui efectuată în mod regulat folosind metode moderne de diagnostic prenatal.

Determinarea naturii dezvoltării prenatale a fetușilor gemeni este necesară pentru alegerea tacticii optime pentru gestionarea sarcinii și a nașterii, pentru realizarea măsurilor preventive și terapeutice fundamentate patogenetic.

Au fost stabilite cinci tipuri de dezvoltare a gemenilor din gemeni (Fuks M.A., 1987):

I - dezvoltarea fiziologică (în comparație cu sarcina unică) a ambilor fetuși - la 17,4% dintre femei;

II - hipotrofie cu dezvoltare nedisociată a ambilor fetuși - la 30,9% dintre femei;

III - dezvoltare fetală disociată (neuniformă) - la 35,3% dintre femei;

IV - malformație congenitală a fetușilor gemeni - la 11,5% dintre femei;

V - moarte fetală antenatală - la 4,9% dintre femei, inclusiv un făt geamăn - 83,3%, ambii fetuși - 19,7%.

Riscul mare de patologie perinatală în sarcinile multiple justifică necesitatea căutării unor noi metode de diagnosticare a suferinței fetale.

Examinarea ecografică a gemenilor se efectuează conform metodei general acceptate cu determinarea poziției și prezentării ambilor fetuși, măsurarea principalelor parametri fetometrici. Se determină numărul și localizarea placentelor, grosimea și structura acestora, se evaluează cantitatea de lichid amniotic (cu gemeni diamniotici în fiecare amnios), se identifică septul amniotic cu măsurarea grosimii acestuia. Grosimea diferită a septurilor interfetale (cu placente bicoriale, septul dintre fetuși este format din patru straturi: amnoin-corion-corion-amnion, în timp ce la monocorionic doar două: amnion-amnion) a făcut posibilă utilizarea acestui indicator în ecografie pentru determina corionul gemenilor. Evaluarea subiectivă a grosimii mai mari și a ecogenității mai mari a septurilor, grosimea septului mai mare de 2 mm sau mai mult a devenit criteriul ultrasonic pentru gemenii bicorial (L.G. Sichinava, O.B. Panina, 2003). Cu toate acestea, evaluarea acestor parametri depinde în mare măsură atât de erorile tehnice, cât și de vârsta gestațională la momentul diagnosticului.

Cele mai precise date privind stabilirea vârstei gestaționale, greutatea și creșterea fătului, precum și severitatea malnutriției în sarcina unică pot fi obținute cu ajutorul unui program de calculator dezvoltat de V.N. Demidov. et al. (2000); dar nevalidat pentru evaluarea parametrilor de mai sus ai fructelor gemene.

Normogramele pentru evaluarea dezvoltării fetale în sarcini multiple nu au fost elaborate. La sfârșitul primului - începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină, examinarea cu ultrasunete, de regulă, nu evidențiază diferențe semnificative, atât între dimensiunea fătului, cât și dintre indicatorii fetometrici într-o sarcină unică. În același timp, în a doua jumătate a sarcinii, indicatorii fetometrici pentru sarcini multiple au caracteristici... Cercetare de Min S.J. et al. (2000) au arătat că diferența de greutate a fetușilor din sarcinile unice și a fetușilor din gemeni la percentila 50 este de 10% la 30 de săptămâni de gestație, 14% la 32 săptămâni, 17% la 34, 19% la 36, ​​22% la 38 de ani și 27% la 40 de săptămâni de gestație.

Pe baza rezultatelor unor studii comparative, Ananth C.V. et al. (1998), normogramele elaborate pentru sarcinile unice corespund mărimii fetușilor gemeni la 32-34 săptămâni de gestație, în timp ce în stadiile anterioare (25-32 săptămâni) indicatorii fetometrici ai dezvoltării fetușilor gemeni sunt înaintea celor indicați. indicatori normativi, iar pentru perioade mai mari de 34 de săptămâni se observă relația inversă a acestor valori.

Lucrările acelorași autori au relevat o diferență semnificativă statistic în greutatea fetușilor la gemenii monocorionici și dihorionici la perioade de gestație egale, ceea ce indică necesitatea dezvoltării parametrilor fetometrici normativi pentru sarcinile multiple, ținând cont de corionicitatea acestora.

Fuksom M.A. (1987) au propus indicatori fetometrici pentru dezvoltarea fiziologică fetuși în sarcini multiple. S-a constatat că, în contrast cu dimensiunea numerică a mărimii biparietale a capului fetal și cu diametrul mediu al abdomenului, lungimea femur fătul cu sarcini multiple se află în intervalul de fluctuații individuale inerente unei sarcini unice.

Indicatori biometrici medii ai fetușilor în sarcina gemelară (dezvoltarea fetală nedisociată)(Fuchs M.A., 1987).

Datele cardiotocografice sunt importante în evaluarea stării fătului, a capacităților sale de adaptare și a funcției sistemului feto-placentar.

Majoritatea autorilor consideră că informații fiabile despre starea fătului folosind această metodă pot fi obținute numai în trimestrul 3 de sarcină din 32-33 de săptămâni. În acest moment reflexul miocardic ajunge la maturitate (accelerarea activității cardiace fetale ca răspuns la contracțiile mușchilor scheletici) și toate celelalte manifestări ale activității fetale care afectează natura activității sale cardiace.

Până în prezent, au fost propuse un număr destul de mare de clasificări pentru evaluarea clinică a cardiotocogramelor. Informații mai valoroase în comparație cu analiza vizuală pot fi date de scorul CTG. La noi, cele mai răspândite metode de evaluare elaborate de E.S. Gauthier et al. (1982), Fischer şi colab. (1976) şi Krebs şi colab. (1978). Precizia scorului CTG, conform I.N. Sigizbaeva. (1986), media este de 74%.

Un anumit progres în dezvoltarea cardiotocografiei a fost introducerea în practica clinică a metodelor de analiză matematică a curbelor monitorului. Acest lucru nu numai că a făcut posibilă creșterea acurateței evaluării corecte a stării fătului la 86,5%, dar și eliminarea semnificativă a subiectivității studiului la decodificarea cardiotocogramelor.

Cu toate acestea, cea mai promițătoare ar trebui considerată utilizarea monitoarelor cardiace complet computerizate și automatizate, a căror utilizare face posibilă obținerea unei imagini cât mai precise a stării fătului, indiferent de calificările unui specialist.

În ultimii ani au fost propuse sisteme de analiză computerizată a cardiotocogramelor (Dawes G.S. et al. (1992)), a căror utilizare permite calcularea automată a diverșilor indicatori de frecvență cardiacă. Pentru a minimiza subiectivitatea judecăților la decodificarea curbelor monitorului, V.N. Demidov. et al. (1994) a fost dezvoltat un program computerizat de evaluare CTG, a fost creat un monitor prenatal complet automatizat „Fetal Condition Analyzer”, care face posibilă creșterea acurateței diagnosticării stării fătului în timpul sarcinii până la 88,1%; cu o creștere semnificativă (de la 42,3% la 84,6%) a acurateței diagnosticării stării fătului în stadiile relativ incipiente ale sarcinii (la 30-34 de săptămâni) (Kulakov V.I., Demidov V.N., 2000).

În cazul sarcinilor multiple, studiul se realizează simultan folosind două biomonitoare fetale sincronizate, sau secvenţial pentru fiecare făt într-un test fără stres. Creșterea numărului de mișcări la gemenii intrauterini se datorează efectului de însumare a activității motorii. Cu dezvoltarea nedisociată, nu s-au găsit diferențe semnificative în parametrii cardiotocografici ai primului și celui de-al doilea făt, atât la gemenii monocorionici, cât și la cei bicorionici.

Fuksom M.A. (1987) au stabilit semnificația prognostică a evaluării asincroniei contracțiilor cardiace ale primului și celui de-al doilea făt (adică diferențe ale nivelului ritmului bazal de peste 5 bătăi/minut cu un număr inegal de accelerații și decelerații). Odată cu tipul asincron de contracții cardiace, s-a evidențiat o scădere a duratei sarcinii, o scădere a greutății fetale și o creștere a diferenței dintre ele, o mortalitate perinatală mare, complicații în timpul sarcinii și nașterii.

Evaluarea stării fătului conform CTG (test non-stres) trebuie începută la 30-32 de săptămâni de gestație și continuată săptămânal până la naștere. Datorită ratei ridicate de fals pozitive și risc naștere prematură un test de stres nu trebuie efectuat cu sarcini multiple.

Profilul biofizic este o scară formalizată a activității biofizice a fătului și a factorilor habitatului său (Maining FA et al., 1980), construită pe ipoteza reglării nervoase a activității biofizice, maturizarea nesimultană a centrilor responsabili de manifestările sale, precum şi din sensibilitate diferită la hipoxie.

Pentru a evalua starea fătului după profilul biofizic, dintr-o varietate de parametri posibili, au fost selectați cei care pot fi determinați în cursul studiilor de rutină. metodele disponibile... Au fost diverse forme de manifestare a activității motorii fetale (mișcări respiratorii, mișcări, tonus fetal) și reflex miocardic. În plus, profilul biofizic a inclus parametrul bunăstării generale a dezvoltării sarcinii - volumul lichidului amniotic.

În prezent, cele mai comune versiuni ale profilului biofizic fetal dezvoltate pentru sarcinile unice sunt două. Primul este propus de Maining F.A. et al. în 1980 și rafinat în 1985, al doilea - Vintzeleos A.M. et al. (1983), care au inclus parametrul maturității ecografice a placentei conform Grannum P. (1979) în scala de evaluare.

În practica clinică se folosesc diverse modificări ale profilului biofizic al fătului (după Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Ele sunt într-un fel sau altul legate de cele propuse inițial de Maining F.A. și Vintzeleos A.M. indicatori și metode de evaluare a acestora.

Deoarece formarea reflexului miocardic are loc după 30 de săptămâni de sarcină, o evaluare cuprinzătoare a profilului biofizic este posibilă după ce fătul atinge această vârstă gestațională.

Kuznetsov M.I., Ordynsky V.F., Vasiliev A.R. (2000) au dezvoltat o scală de evaluare a insuficienței placentare, care este utilizată începând cu 26 de săptămâni de sarcină, unde pentru prima dată, în cadrul unui profil biofizic, a fost testat un astfel de indicator al stării fătului precum polihidramnios.

Schema de evaluare a insuficienței placentare conform M.I. Kuznetsov, V.F. Ordynsky, A.R. Vasiliev (2000).

indicatori	evaluarea stării (puncte)
Dimensiunea fructelor	Conformitate Perioada de gestație	Valorile limită ale normei	ZVRP asimetric 1 st. DB> SJ<ОГ	ZVRP asimetric 1 st. OG> SJ<ДБ	ZVRP simetric 1 lingura. sau asimetric 2 grade	ZVRP 3 grade sau 2 grade cu o formă simetrică.
Activitatea cardiacă a fătului	BChSS 110 - 150 de bătăi pe minut	BChSS 151 - 180 de bătăi pe minut.	Ecsistole	Episoade de scădere a ritmului cardiac mai mic de 110 bătăi/minut	Frecvența cardiacă tahicardie> 180 bpm.	Bradicardie Ritmul cardiac mai mic de 100 de bătăi/minut.
Mișcările respiratorii ale fătului	Durata episoadelor este mai mare de 45 de secunde.	Durată mai mică de 45 de secunde.	Mai multă frecvență	Forme prelungite duble, triple	Icotopic sau mai puțin de 1 episod cu o durată mai mare de 45 de secunde.	Lipsa mișcărilor de respirație
Tonul fetal	Bratele sunt indoite, antebratele sunt presate pe piept, mainile sunt in pumni, dupa miscare - pozitie de flexie	Pozițiile limită ale membrelor	Braț parțial întins, „mână agățată”	Extensie incompletă a membrelor superioare	Mâinile de-a lungul corpului sau aruncate înapoi în spatele capului	Brațele picioarele sunt extinse, întinse de-a lungul corpului
Placenta	Structura și dimensiunea corespund termenului, nu există patologie	Anomalie de localizare, nodul miomatos, cicatrice, subțierea miometrului în zona placentației	Incluziuni patologice în placentă, maturare prematură (pentru 1 post)	Combinația de maturare prematură și incluziuni patologice, inconsecvență în ceea ce privește dimensiunile gestației	Combinație de hipoplazie cu maturizare în avans cu 1 poziție și/sau cu incluziuni patologice	O combinație a tuturor abaterilor indicate, precum și un avans sau decalaj de maturare cu 2 pozitii
Lichid amniotic (perceptie subiectiva)	Suma normală	Limitele normei	Polihidramnios moderat	Lipsa moderată de apă	Polihidramnios pronunțat	Oligohidramnios sever

Sunt de interes datele S.L. Voskresensky. (2004) privind posibilitatea utilizării profilului biofizic al fătului ca marker al complicațiilor infecțioase și hipoxice, ceea ce permite o abordare diferențiată a tacticilor de gestionare a gravidelor cu scurgere prematură de apă. Analiza valorii predictive a profilului biofizic în scurgerea prematură a apei a arătat că, atunci când se evaluează starea fătului la 8 puncte (pe o scară de 12 puncte), cursul sarcinii este însoțit de dezvoltarea corioamnionitei și sepsisului. nou-născutul în 2,7%, cu o evaluare mai mică de 7 puncte, complicațiile infecțioase se dezvoltă în 94%. Sensibilitatea unei scăderi a activității biofizice în prezicerea unui proces infecțios ajunge, conform rezultatelor de mai sus, la 80%, în timp ce sensibilitatea metodelor bacterioscopice și bacteriologice pentru studierea apelor cu același risc de infecție este de aproximativ 60%.

Dacă în sarcinile multiple, activitatea motrică a fătului și reflexul miocardic (adică interpretarea în puncte a rezultatelor testului non-stres) este determinată în mod similar cu cele dintr-o sarcină unică, atunci evaluarea cantității de amniotic. lichidul provoacă anumite dificultăți.

Un volum suficient de lichid amniotic este o consecință și o condiție a dezvoltării normale a sarcinii, volumul lichidului amniotic, într-un grad sau altul, reflectă natura cursului sarcinii și, dacă există o lipsă a acestuia, probabilitatea starea nefavorabilă a fătului.

Prezența oligohidramniosului în combinație cu întârzierea creșterii intrauterine la fetușii gemeni poate fi o manifestare a insuficienței placentare, a cărei frecvență este de 10 ori mai mare decât cea din sarcinile unice și este de 34, respectiv 23% la gemenii mono și bicorionici. Dezvoltarea fetală disociată se stabilește la fiecare a treia femeie cu gemeni, subnutriția unui făt fiind observată la 54,4%, malnutriție a ambilor fetuși - la 45,6%.

Scăderea apei la un făt în combinație cu normal sau polihidramnios al altuia apare și ca urmare a rupturii membranelor unuia dintre fetuși sau a dezvoltării sindromului de transfuzie de sânge fetal, care complică cursul a 5-23% din sarcinile monozigotice multiple. . Mortalitatea perinatală cu SFFH ajunge la 60-100% (15-17% din toate cazurile de mortalitate perinatală în sarcini multiple).

Primele manifestări clinice ale SPFH se dezvoltă la 15-25 săptămâni de gestație. Cazurile cu prognostic cel mai nefavorabil sunt cele cu o vârstă gestațională mai mică de 25 de săptămâni. Diagnosticul de SFH se stabilește prin ecografie pe baza identificării criteriilor ecografice:

A. criterii ecografice caracteristice primului trimestru de sarcina si dezvoltarii ulterioare a SFFH: sarcina monocoriala; extinderea spațiului gulerului cu mai mult de 3 mm la 10-14 săptămâni; scăderea CTE a unuia dintre fructe; formarea pliurilor septului amniotic la 10-13 săptămâni.

B. criterii ecografice caracteristice trimestrului II și III de sarcină:

• tip monocorionic de gestație;
• fructele sunt de același sex;
• sept amniotic subțire;
• pliuri membranare la 14-17 săptămâni de gestație;
• absența unei forme asemănătoare lambda a locurilor placentare în zona septurilor amniotice;
• diferența de cantitate de lichid amniotic;
• polihidramnios la un făt (adâncimea celui mai mare buzunar de apă: până la 20 săptămâni> 60 mm, de la 20 la 22 săptămâni> 80 mm, de la 23 la 25 săptămâni> 120 mm) și oligohidramnios la alt făt (adâncimea celui mai mare buzunar de apa< 2 см).
• diferența de dimensiune a vezicii urinare (control dinamic cu ultrasunete). Dimensiunea mică sau lipsa de vizualizare a vezicii urinare la un făt cu oligohidramnios (făt donor) și dimensiuni mari ale vezicii urinare la un făt cu polihidramnios (făt receptor);
• Diferențe în greutatea fructelor peste 20%;
• Aderența strânsă a unuia dintre fetuși la peretele uterului;
• Hidropizia unui făt (edem subcutanat mai mare de 5 mm, revărsat pleural, pericardic, ascită).

În cazul aderării strânse a unuia dintre fetuși la peretele uterin, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial între SFFH și sarcina monoamniotică, deoarece din cauza oligohidramniosului la fătul donator, septul amniotic nu este vizualizat clar. Pentru a face acest lucru, este necesar să se evalueze activitatea motrică a fătului (flexie, extensie a membrelor). Cu SFFG, mișcările fetale vor fi drastic limitate.

Criteriile ecografice suplimentare includ prezența unei inimi hipertrofice, dilatate și a unui flux sanguin anormal în canalul venos la fătul primitor. La un făt donator, inima poate fi, de asemenea, mărită, intestinele sunt hiperecogene, ceea ce, împreună cu absența unei componente diastolice a fluxului sanguin în sângele din cordonul ombilical, este o manifestare a hipoxemiei. Atunci când un oligohidramnios pronunțat este detectat la un făt și polihidramnios la altul în timpul sarcinii monocoriale, frecvența moarte intrauterina a ambilor fetuși este de 90%, ceea ce dictează necesitatea unui diagnostic mai precoce al acestei patologii.

În studiul fluxului sanguin la gravidele cu SFFH sunt relevate abateri ale indicilor Doppler în arterele cordonului ombilical la ambii fetuși. La fătul donator, acest lucru se datorează patologiei de mai sus a dezvoltării placentei, la fătul primitor, încălcarea fluxului sanguin este asociată cu compresia cordonului ombilical ca urmare a polihidramniosului. Fluxul sanguin fetal real (în aortă și artera cerebrală medie) la gemeni este, de asemenea, afectat din cauza insuficienței placentare, hipo- și respectiv hipervolemiei cronice la donator și la primitor.

O creștere a cantității de lichid amniotic apare și în procesele patologice infecțioase, imunologice, care complică cursul sarcinii.

Scăderea apei și polihidramnios pot servi drept semne ecografice indirecte ale prezenței malformațiilor fetale, anomaliilor cromozomiale (trebuie ținut cont de faptul că frecvența anomaliilor structurale în dezvoltarea fetală la gemenii gemeni este aceeași ca la sarcinile unice, în timp ce la sarcinile monozigote este de 2-3 ori mai mare)...

S-a constatat că frecvența polihidramniosului în grupa malformațiilor nedetectate prin diagnosticul ecografic a fost de 23,5% (cu o frecvență medie de 5,89%). Scăderea apei în această grupă apare de aproape 60 de ori mai mare decât în ​​populație.

Cel mai adesea în lucrările casnice, se recomandă utilizarea metodei de evaluare vizuală a cantității de lichid amniotic, cu eliberarea unei cantități normale de lichid amniotic, scăzut și polihidramnios, fără a indica severitatea modificărilor (Mitkov V.V., 1996). Această tehnică nu permite evaluarea severității modificărilor cantității de lichid amniotic, a dinamicii modificărilor cantității acestora.

Un calcul cantitativ precis al volumului de lichid amniotic ca diferență între volumul cavității uterine și volumul fătului necesită măsurători seriate numeroase și foarte precise în combinație cu calcule greoaie pe computer. Această tehnică este inacceptabilă într-un cadru clinic.

Prin urmare, pentru lucrări practice, au început să folosească o metodă indirectă de evaluare a cantității de apă - prin măsurarea dimensiunilor liniare ale buzunarelor de lichid amniotic, libere de părți ale fătului și cordonului ombilical.

Pentru concluzia despre prezența apei scăzute, este necesar ca oricare două dimensiuni reciproc perpendiculare ale oricărui buzunar de apă să fie mai mici decât valorile de control (Chaus A.C. et al, 1990). A fost testat criteriul dimensiunii verticale maxime a buzunarului de lichid amniotic de până la 2 cm în fiecare sac fetal (Chaus A.C. et al, 1990). Cu toate acestea, nu a reflectat cu acuratețe relația așteptată dintre starea fătului și volumul de apă.

Pentru a rezolva această problemă într-o sarcină unică, s-a propus utilizarea indicelui lichidului amniotic (AFI) conform lui J.P. Phelan. Este definită ca suma dimensiunilor verticale ale celor mai mari pungi de lichid amniotic din fiecare dintre cele 4 cadrane ale uterului identificate condiționat. Aceste cadrane se obțin prin împărțirea lui pe două linii reciproc perpendiculare (linia orizontală împarte uterul în părți superioare și inferioare și linia verticală în jumătățile drept și stânga). Valoarea rezultată este comparată cu valorile adecvate pentru o anumită vârstă gestațională conform diagramelor. Utilizarea indicatorului AFI permite evaluarea dinamicii modificărilor volumului lichidului amniotic.

Au fost făcute încercări de evaluare a AFI total pentru ambii fetuși cu gemeni diamniotici (Watson W.J. și colab., 1995), dar această tehnologie nu dezvăluie o posibilă diferență în cantitatea de lichid amniotic din cavitățile amniotice ale fătului.

Lyndon M.H. și coautorii (2000) au dezvoltat scale normative AFI percentile pentru fetușii 1 și 2 cu gemeni diamniotici pe baza măsurării AFI în fiecare cavitate amniotică conform tehnicii JPPhelan, în timp ce fiecare sac amniotic (cu vizualizarea septului amniotic pe tot parcursul) este împărțit condiționat în cadrane de-a lungul unei axe verticale, orizontale sau oblice, a cărei direcție ar trebui să coincidă cu locația acestui sac amniotic în cavitatea uterină

Indicele lichidului amniotic (în mm) pentru primul făt dintr-o sarcină gemelară normală(Lyndon M.H.; şi colab. (2000)).

Gestațională termen (săptămână)	percentilă

Indicele lichidului amniotic (în mm) pentru un al doilea făt într-o sarcină gemelară normală(Lyndon M.H. et al (2000)).

Gestațională termen (săptămână)	percentilă

Utilizarea acestei tehnici pare într-o oarecare măsură laborioasă și necesită dezvoltarea suplimentară a indicatorilor numerici pentru a caracteriza severitatea apei mari sau scăzute.

Autorii străini definesc polihidramnios în cazul în care dimensiunea verticală a cel puțin unui buzunar de lichid amniotic este mai mare de 8 cm (Brennan I.N., 1982). Khitrov M.V., Okhapkin M.B. (2001) au determinat polihidramnios la un făt geamăn la adâncimea celui mai mare buzunar de apă: până la 20 săptămâni> 60 mm, de la 20 până la 22 săptămâni> 80 mm, de la 23 până la 25 săptămâni> 120 mm.

Pentru o sarcină unică, a fost dezvoltată o metodă pentru evaluarea obiectivă a severității polihidramniosului: VF Ordynsky a propus să evalueze diferența dintre valorile dimensiunii anteroposterioare a cavității uterine și diametrul mediu al abdomenului fetal. Au fost elaborați indicatori standard pentru trimestrul al treilea de sarcină: valori care nu depășesc 1,5 cm corespund cantității fiziologice de lichid amniotic, 1,6-2,0 cm - polihidramnios emergent, 2,1-3,0 cm - moderat; mai mult de 3,1 cm - polihidramnios pronunțat. Prezența mai multor cavități amniotice în sarcini multiple exclude utilizarea acestei metode.

Cu toate acestea, este nevoie de a dezvolta criterii pentru o evaluare obiectivă a severității atât a polihidramniosului, cât și a oligohidramniosului în sarcinile multiple, ținând cont de importanța acestor indicatori pentru evaluarea stării funcționale a fătului.

Interpretarea profilului biofizic poate fi dificilă (de exemplu, în timpul sarcinii înainte de 26 de săptămâni, în somnul fetal, când mama este sedată). În termeni, începând cu 20 de săptămâni de sarcină, starea fluxului sanguin în sistemul mamă-placenta-făt poate fi judecată prin metoda Doppler, ultrasonografia Doppler. Cele mai accesibile și convenabile vase pentru cercetare sunt arterele ombilicale fetale (APC), arterele uterine, artera cerebrală medie (MCA) și aorta fetală.

Metodologia cercetării, interpretarea rezultatelor Doppler în sarcini multiple nu diferă de cea în sarcinile unice, ceea ce poate constitui baza unor dezvoltări suplimentare în acest domeniu.

Următorii indici ai rezistenței vasculare sunt propuși pentru a evalua curbele vitezei fluxului sanguin (CVC):

C - D.

2. Indicele ondulației (PI, Gosling R., 1975),

C - D.
miercuri

3. Relația sistolodiastolice (SDO, Stuart B., 1980),

CU,
d

C - viteza maximă a fluxului sanguin sistolic;

D - viteza fluxului sanguin diastolic final;

miercuri - viteza medie a fluxului sanguin (calculată automat)

Modificări ale valorilor normale ale KCK - există o manifestare nespecifică a multor stări patologice ale fătului și, în multe cazuri, precedând apariția simptomelor clinice. Acest lucru este valabil și pentru principalele condiții patologice din timpul sarcinii - FGRP, hipoxie fetală, preeclampsie etc.

În formula de calcul al PI, se utilizează valoarea medie a vitezei fluxului sanguin, ceea ce face posibilă evaluarea mai precisă a formei curbei fluxului sanguin și analiza cantitativă a CSC la fluxul sanguin diastolic zero, când LMS și IR pierd sensul lor matematic. Cu toate acestea, cele mai multe dintre ele tipărite interne lucrări de cercetare pe dopplerometria în obstetrică a fost efectuată cu calculul SDO.

In ultimii ani, un numar mare de studii privind capacitățile de diagnostic și prognostic ale Doppler în practica obstetrică în sarcinile unice, ale căror rezultate au fost destul de contradictorii.

Majoritatea covârșitoare a studiilor asupra fluxului sanguin sunt efectuate atât de autori străini, cât și de autori interni, într-o sarcină unică.

Utilizarea dopplerometriei este destul de promițătoare pentru a evalua redistribuirea fluxului sanguin în timpul hipoxiei și răspunsul reflex compensator subiacent (sparing). Odată cu redistribuirea sângelui ca răspuns la hipoxemie, aportul de sânge la creier crește, iar aportul de sânge la alte organe scade.

Studiile Doppler au arătat că fetușii cu RCIU au o scădere semnificativă a indicelui de pulsație în artera cerebrală medie și creșterea acestuia în artera renală (Arduini D, Rizzo G. 1991). În timpul cordocentezei, s-a găsit o corelație semnificativă între hipoxemia la fetușii cu IUGR și modificările PI MCA (Rizzo G. și colab., 1995). Bilardo CM et al. (1990) au raportat că raportul (PI al arterei carotide comune) / (PI al aortei toracice) are cea mai bună corelație cu compoziția gazelor din sângele venos ombilical. Acest indice reflectă răspunsul hemodinamic la modificările presiunii parțiale a gazelor respiratorii, de ex. asociat cu redistribuirea fluxului sanguin fetal în condiții de hipoxie pentru a asigura cele mai favorabile condiții pentru dezvoltarea creierului. În cazul hipoxiei fetale, rezistența la fluxul sanguin în artera carotidă comună și artera cerebrală medie scade, în timp ce rezistența în aortă și artera renală crește (Campbell-S și colab., 1991). Unii cercetători constată că, cu IUGR, raportul dintre PI APP și SMA este cel mai bun test comparativ cu valorile PI luate separat în MCA, APP și artera renală (sensibilitate, 89% față de 68%, 66% și 43%, specificitate 94% față de 91%, 88% și 91%) (Arias F. 1994 , Ozeren M şi colab., 1999). Bahado-Singh RO și colab. (1999) au constatat o creștere semnificativă statistic a morbidității și mortalității perinatale în cazurile de indice patologic. S-a dovedit a fi interesant că corelarea atitudinii a fost semnificativă doar atunci când vârsta gestațională era mai mică de 34 de săptămâni. Meyberg GC et al (1999) propun, pentru a diferenția severitatea patologiei fetale, măsurarea măsurătorilor Doppler în patru vase deodată, și anume: în aorta fetală, artera carotidă comună, MCA și APP.

Cu toate acestea, alte rapoarte sugerează că fetușii cu semnificații patologice ale măsurătorilor Doppler în artera cerebrală medie sau raportul dintre artera ombilicală și cei din MCA nu au o frecvență mai mare nici pentru leziuni sau complicații perinatale, nici pentru dezvoltarea neurologică ulterioară (Scherjon SA și colab. 1993; Mimica M et al, 1995, Dubiel M et al, 1997).

Un număr mult mai mic de lucrări sunt dedicate studiului dopplerometriei în condiții de sarcini multiple. Slipchenko A.F. (1998) au evidențiat prezența unor valori mai mari ale componentei diastolice a fluxului sanguin decât în ​​sarcinile unice și, în consecință, valori numerice mai scăzute ale rezistenței la nivelul arterelor uterine, în special în al treilea trimestru de sarcină; gemeni.

Valorile numerice ale raportului sistolic-diastolic al curbelor debitului sanguin în artera ombilicală și arterele uterine în timpul dezvoltării fiziologice a gemenilor (Slipchenko A.N. 1998).

În același timp, Prokhorova V.S. et al. (2000) au observat rate mai mari ale indicelui de pulsație în arterele principale în perioada de la 22 la 34 de săptămâni de sarcină cu sarcini multiple, ceea ce indică o creștere relativă a rezistenței vasculare în placenta și corpul fetal. După a 34-a săptămână, nu au existat diferențe semnificative în indicele de pulsație în vasele arteriale studiate în sarcinile multiple și unice.

Slipchenko A.F. (1998) au descoperit că curbele debitului sanguin în arterele cordonului ombilical în timpul întârzierii creșterii intrauterine a fătului/fetușilor în cazurile de sarcini multiple au fost caracterizate printr-o scădere semnificativă a componentei diastolice finale a fluxului sanguin și nu diferă de aceasta. patologia în sarcina unică. În același timp, acuratețea diagnosticului Doppler al întârzierii creșterii fetale în sarcini multiple are caracteristici la diferite perioade de sarcină, cele mai precise date fiind obținute la 34-41 săptămâni. Sensibilitatea acestei metode a fost de 62%, specificitatea a fost de 88%, ceea ce este puțin mai mic decât indicatorii similari (81,6% și, respectiv, 97,3%) în sarcinile unice.

Criteriul optim de diagnostic pentru dezvoltarea disociată a gemenilor este necesar, potrivit A.F. Slipchenko. (1998), consideră diferența aritmetică a valorilor numerice ale raportului sistolic-diastolic în arterele cordonului ombilical al fătului, egală cu 0,8, indiferent de vârsta gestațională.

Cercetare Titov S.Yu. (2001), efectuat în trimestrul 3 de sarcină, a arătat că odată cu apariția IGRP, precum și odată cu dezvoltarea disociată a gemenilor, există o creștere a valorilor SDO, IR și PI ale fluxului sanguin în arterele spirale, artera cordonului ombilical și ramurile sale terminale la un făt mai mic cu 10 % sau mai mult, comparativ cu fructele cu greutate normală. Cele mai nefavorabile criterii Doppler pentru prognosticul patologiei perinatale au fost evidențiate: fluxul sanguin afectat în arterele spirale ale patului placentar (SDO mai mare de 1,8), precum și raportul parametrilor hemodinamici (SDO, IR și PI) terminalului. ramuri ale arterei ombilicale la artera cordonului ombilical ≥ 1 și raportul dintre SD și IR al arterei cerebrale medii la artera ombilicală ≤ 1.

O serie de lucrări ale unor autori naționali și străini sunt dedicate studiului parametrilor Doppler în sindromul de transfuzie fetală fetală. În studiul fluxului sanguin la gravidele cu SFFH sunt relevate abateri ale indicilor Doppler în arterele cordonului ombilical la ambii fetuși. La fătul donator, acest lucru se datorează patologiei de mai sus a dezvoltării placentei, la fătul primitor, încălcarea fluxului sanguin este asociată cu compresia cordonului ombilical ca urmare a polihidramniosului. Fluxul sanguin fetal real (în aortă și artera cerebrală medie) la gemeni este, de asemenea, afectat din cauza insuficienței placentare, hipo- și respectiv hipervolemiei cronice la donator și la primitor.

Când sunt detectate modificări Doppler pronunțate ale fluxului sanguin, frecvența morții intrauterine a ambilor fetuși este de 90%, ceea ce dictează necesitatea unui diagnostic mai precoce al acestei patologii.

O atenție deosebită în diagnosticul precoce al SFH este acordată studiului hemodinamicii intracardiace fetale, ecocardiografiei fetale, analizei Doppler a fluxului sanguin venos intrafetal (vena cavă inferioară, ductus vena), fluxul sanguin în vena ombilicală (Lachapelle MF, Leduc L. , 1997, Taylor ML 2000, Denbow Bashmakova N.V., 2004). Cu toate acestea, rezultatele obținute nu permit încă aplicarea acestor metode în practica zilnică.

Scopul principal al tuturor metodelor de monitorizare antenatală a fătului este recunoașterea precoce a deteriorării fătului pentru a efectua intervențiile necesare și a preveni complicațiile mai grave. Cu toate acestea, o naștere prematură greșită poate duce la moartea fetală postnatală. Nu se știe bine în ce măsură nașterea timpurie poate cauza sau preveni leziuni ale creierului.

Bibliografie:

1. F. Arias. Sarcina și nașterea cu risc ridicat (tradus din engleză) // M. Med. 1987
2. S. Gudmundsson. Valoarea dopplerometriei în managementul femeilor însărcinate cu suspiciune de întârziere a creșterii fetale intrauterine // Ultras. la obstetricieni, ginecol. si un medic pediatru. - 1994 - Nr. 1 - p.15-25 ..
3. V.V. Mitkov. Ghiduri clinice pentru diagnosticul cu ultrasunete. „VIDAR” - 1996 - volumul 2 - p. 257-275.
4. V.F. Ordynsky. Examinarea ecografică a gravidelor cu diabet zaharat // Diagnosticul ecografic în obstetrică, ginecologie și pediatrie. 1992. Nr. 1 S 136-141
5. L.G. Sichinava, O.B. Panina. Sarcini multiple. Abordări moderne la tactica sarcinii și nașterii // Întrebări de ginecologie, obstetrică și perinatalologie, 2003. v.2., nr.3, p. 56-62.
6. A.N. Strizhakov și colab. Studiu ecocardiografic Doppler și Doppler al naturii și etapelor tulburărilor hemodinamice fetale cu întârziere a creșterii intrauterine // Obstetrică și Ginecologie. -1992 - Nr 1 - p.22-26.
7. UN. Strizhakov și colab. Formarea și dezvoltarea circulației sanguine intraplacentare în sarcina fiziologica// Moașa. si ginecologo. - 1996 - Nr 2 - p.16-20.
8. A.N. Strizhakov, A.T. Bunin, M.V. Medvedev. Diagnosticul cu ultrasunete în clinica obstetrică - M., „Medicina”, 1990 - p. 80-102.
9. UN. Strizhakov și colab. Evaluarea comparativă a datelor Doppler și tocografie într-o stare critică a fluxului sanguin fetal-placentar. // Moașa. și gin. - 1990 - Nr 3 - p.3-6.
10. OG Frolova şi colab. Sarcina multipla(aspecte clinice și medico-sociale) // M., 2002, - 215 p.
11. V.N. Iudaev. Sarcina multiplă: probleme clinice și medico-organizaționale (rezumat teză pentru gradul de Doctor în Științe Medicale) // M.2003. - 40p.
12. Sarcina multipla ( Trusa de instrumente pentru medici și stagiari) // Yaroslavl, 2001 - 19 p.
13. Manualul John Hopkins de ginecologie și obstetrică, B.J. Bankowski et al, 2002, ediția a 2-a, Lipincott Williams și Wilkins
14. Ginecologie și Obstetrică, P.D. Chan, C.R. Winkle, 2002, o carte medicală Current Clinical Strategies
15. Gabe: Obstetrică: Sarcină normală și problematică, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. Profilul biofizic modificat: testarea antepartum în anii 1990. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 812-817.

Dreptul de autor este protejat de Legea Federației Ruse din 9 iulie 1993 nr. 5351-I privind drepturile de autor și drepturile conexe. Orice copiere, reproducere totală sau parțială a informațiilor conținute în acest articol este interzisă fără permisiunea scrisă.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Buna treaba către site-ul „>

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Postat pe http://www.allbest.ru/

Diagnosticarea stării intrauterine a fătului

1. Principalele metode de diagnosticare a stării intrauterine a fătului (neinvaziv, invaziv), calendarul, principalii indicatori pentru sarcina normală și cursul complicat al acesteia Neinvaziv

1.1 Teste hormonale (screening biochimic prenatal)

Din primele zile de sarcina se formeaza si functioneaza Sistemul endocrin mama-placenta-fat, care asigura coordonarea reglatoare a proceselor metabolice in relatia dintre mama si fat. Evaluarea calitativă și cantitativă a profilului hormonal al sarcinii are o valoare informativă clinică semnificativă. Se efectuează la 16-18 săptămâni de sarcină.

1.1.1 b -fetoproteine ​​( b -FP)

Este secretat de făt (sacul vitelin, tractul gastrointestinal, ficatul fetal), pătrunde în corpul mamei prin placentă și membranele fetale. Dinamica concentrației sale în lichidul amniotic este similară cu cea din sângele fetal. Cea mai mare valoare de diagnostic b-FP are la 16-18 saptamani.

Semnificația clinică a concentrării b - FP în serul sanguin matern

Peste normal:

Anencefalie, defect deschis al tubului neural, encefalocel, meningomielocel, omfalocel (ca urmare a exsudației printr-o membrană subțire), atrezie gastrointestinală, anomalii ale dezvoltării rinichilor, moarte antenatală, gestoză, amenințare de avort, gemeni, fructe mari, boala cromozomiala la fat.

Sub normal:

Hipotrofie, „sarcină ratată”, sindrom Down, sarcină adevărată prelungită.

1.1.2. Gonadotropină corionică(Hg)

Se sintetizează în sincitio- și citotrofoblast din momentul implantării embrionului.

Se determină în sângele mamei în a 8-10-a zi de sarcină, care poate servi drept test pentru determinarea timpurii a sarcinii. În funcție de direcția de acțiune, toate efectele hCG pot fi împărțite în 2 grupuri:

A) Influențarea mamei - stimularea formării de progesteron în corpul galben al ovarului, o scădere a tonusului uterului, producția de anticorpi materni, o creștere a producției de estrogeni și gestageni, un efect trofic în relație la un ou fecundat.

B) Influențarea fătului - începerea steroidogenezei în glandele suprarenale ale fătului, stimulând maturarea glandulocitelor testiculare

În plus, s-a constatat că concentrația de CG în serul sanguin matern se corelează cu gradul de maturitate sau îmbătrânire a placentei.

HCG este un hormon placentar care reflectă dezvoltarea corionului (în stadiile incipiente) și a placentei (după 12 săptămâni).

Semnificația clinică a concentrației de HCG seric matern

Peste normal:

Sarcina multiplă, toxicoză, diabet zaharat, boli cromozomiale, Rh-conflict, boală trofoblastică, corioepiteliom, deriva chistică.

Sub normal:

Curs lung de gestoză, prelungire reală a sarcinii, insuficiență placentară cronică, moarte fetală antenatală.

1.1.3 Lactogen placentar (PL)

Este produs de sincitiotrofoblastul placentar pe tot parcursul sarcinii, 90% intră în sângele matern, 10% - în lichidul amniotic. Volumul PL sintetizat este determinat de masa placentei active funcțional și reflectă „îmbătrânirea” funcțională a acesteia. Direcția efectelor biologice este reglarea proceselor metabolice în partea maternă a FSMP. Are activitate anti-insulină și lipolitică, ceea ce limitează consumul de glucoză în organismul matern și contribuie astfel la redistribuirea glucozei în favoarea fătului. Acest efect permite fătului să-și îndeplinească propriile cerințe de acizi grași liberi în cel mai simplu mod. PL este un „complice” al imunosupresiei la nivelul țesuturilor fetale.

Semnificația clinică a concentrației de PL seric matern

Peste normal:

Gestoză, Rh-conflict, făt mare, sarcină multiplă.

Sub normal:

Avort spontan, preeclampsie, malnutriție fetală cu scădere a PL cu 50%, moarte fetală cu scădere a PL cu 80%

1.1.4 Progesteron (R)

Este biosintetizat din colesterol din corpul galben, sincitio- și citotrofoblast. Din săptămâna 10, doar placenta este sursa ei.

Rolul biologic al Pr este în reorientarea organismului mamei către apariția și menținerea FPS. În primul rând, aceasta este pregătirea endometrului pentru transportul și implantarea embrionului, suprimarea ovulației, scăderea activității contractile a uterului și acumularea de macroergi în el, pregătirea glandelor mamare pentru lactație, participare. in imunosupresie, existenta unei sarcini dominante, blocand eliberarea oxitocinei din hipofiza. Conținutul de Pr crește până la 39 de săptămâni de gestație și scade ușor spre naștere, reflectând îmbătrânirea placentei. Un conținut scăzut de Pr în timpul sarcinii formează în mod natural o activitate funcțională mare a oxitocinei și, în consecință, amenințarea avortului spontan.

Semnificația clinică a concentrației de Pr în serul sângelui matern

Peste normal:

Creșterea patologică a masei placentei în conflict izoserologic, curs decompensat al diabetului zaharat; insuficiență renală.

Sub normal:

Amenințare de avort, FPI, moarte fetală intrauterină, prelungire adevărată a sarcinii

1.1.5 Estriol (E s )

Reprezintă 80-95% din toți estrogenii din FSMP. În 90% este de origine fructuoasă (glandele suprarenale ale fătului) și doar 10% este de origine maternă.

Rolul biologic este de a asigura creșterea și dezvoltarea uterului, aprovizionarea acestuia cu sânge corespunzătoare, extinderea adecvată a arterelor spirale ale placentei înainte de curgerea acestora în spațiul intervilos, ceea ce, în general, asigură nivelul de energie adecvat al proceselor metabolice în FPS-ul. În plus, E s duce la o înmuiere a colului uterin. Efectul asupra glandelor mamare se reflectă în proliferarea canalelor de lapte. În conformitate cu efectele, definiția E s permite să fie utilizat ca metodă de monitorizare a stării fătului de la 4-5 săptămâni de gestație. Un indicator al dezvoltării fetale afectate este o scădere rapidă a concentrației de E-uri în serul sângelui matern cu mai mult de 40% din normă. Timpul scurt de înjumătățire al acestui hormon cu o scădere a sintezei face posibilă diagnosticarea stării perturbate a fătului cu 1 lună mai devreme decât manifestările clinice. Semnificația clinică a concentrației de E3 seric matern

Peste normal:

Sarcina multiplă, făt mare.

Trebuie amintit că inactivarea E-urilor are loc numai în organismul matern datorită conjugării cu acid glucuronic sau sulfuric. Prin urmare, bolile hepatice, determinând o scădere a activității sale funcționale, creează o creștere falsă a cantității de E z. Sub normă

Perioada de sarcina (saptamani)	corionică gonada tac- tropină, UI/l		B-fetopro- teina, ng / m	Progesteron	Lactogen placentar, nmol/l

Hipotrofie fetală, hipoplazie suprarenală fetală, anencefalie, sindrom Down, IUI, FPN (v cu 50-60%), amenințare cu moartea fetală (v cu 80-90%), sarcină nedezvoltare, efect negativ invers în

suprimarea activității glandelor suprarenale ale fătului (antibiotice, glucocorticoizi). O scădere în al treilea trimestru de sarcină este un semn de naștere prematură

Hormonii FPS au valoare diagnostică cu determinare simultană. Momentul examinării de screening a profilului hormonal este de 12-16 săptămâni de sarcină.

tabelul 1

Indicatori ai sistemului fetoplacentar în cursul fiziologic al sarcinii(conform laboratorului de diagnosticare prenatală din Krasnoyarsk)

masa 2

Unii indicatori ai sistemului fetoplacentar în prezența patologiei (conform laboratorului de diagnosticare prenatală din Krasnoyarsk)

	Gonado-tropină corială	Lactogen placentar	Progesteron		B-feto-proteina
Gestoză (nu pe termen lung)			norma sau
Gestoza (pe termen lung)
Pielonefrită cronică cu hipertensiune arterială
Sarcina cu conflict Rh
Diabet			normă sau ^
Adevărata prelungire a sarcinii				norma sau

Legendă pentru concentrația hormonului în serul sanguin:

„^” - a crescut, „^^” - a crescut brusc, „v” - a scăzut,

„Vv” - coborât brusc.

Tabelul 3

Unii indicatori ai sistemului fetoplacentar în insuficiența fetoplacentară (conform laboratorului de diagnosticare prenatală din Krasnoyarsk)

Tipul patologiei	Natura abaterii hormonului de la normă
	Chorioni-cheskiy gonado-tropină	Gena lacto placentară	Progesteron		B-fetoproteina
Insuficiență placentară inițială				normă sau v
FPN cronică cu malnutriție fetală	redus cu 30-50% din norma
FPI sever cu malnutriție fetală severă	redus cu 80-90% din norma
FPI sever cu moarte fetală antenatală	redus cu 80-90% din norma
Disfuncția sistemului fetoplacentar					orice valoare

Legenda concentrației hormonului în serul sanguin: „^” - crescut, „^^” - crescut brusc, „v” - scăzut, FPN - insuficiență fetoplacentară.

Metoda optimă de examinare cu ultrasunete a femeilor însărcinate este efectuarea examinărilor de screening în masă. Cantitatea optimă pare să fie un studiu de trei ori. Termenii cei mai convenabil pentru examinare sunt 10-14, 20-24 (cu Doppler obligatoriu) și 30-34 săptămâni de sarcină (cu Doppler și CTG obligatorii).

Înainte de 12 săptămâni de sarcină, pregătirea unei femei însărcinate pentru o ecografie necesită o umplere suficientă a vezicii urinare, care se realizează prin luarea de apă (800-1000 ml) și abținerea de a urina pentru scurt timp. În mai mult întâlniri târzii sarcină, o astfel de pregătire nu este necesară.

Tabelul 3. Scopurile scanării cu ultrasunete într-o examinare în patru etape

Vârsta gestațională
10-12 săptămâni	Confirmarea unei sarcini progresive Biometrie pentru determinarea duratei sarcinii Diagnosticul sarcinii multiple Diagnosticul complicațiilor sarcinii Identificarea malformațiilor detectabile (anencefalie, acranie, aplazie a membrelor) Măsurarea spațiului gulerului (marcatorul s-ma Down).
20-22 de săptămâni	Identificarea markerilor patologiei cromozomiale (cap dolicocefalic, patologia vasculară a cordonului ombilical, tract intestinal hiperecogen, ventriculomegalie, calcificări în MG) Anatomie fetală (BPR, LZR, OG, OJ, DB, PMP)
32-34 de săptămâni	Indicatie biometrica ZVUR Diagnosticul insuficienței placentare Identificarea fructelor mari Evaluarea stării și determinarea localizării placentei Volumul lichidului amniotic cu calculul indicelui lichidului amniotic

1.3 Doppler

Doppler este o metodă neinvazivă de măsurare a vitezei fluxului sanguin în vasele sistemului mamă-placenta-făt.

Esența metodei constă în obținerea din deplasarea Doppler a vaselor de sânge care se deplasează prin vasele de sânge, reflectate pe ecranul dispozitivului sub forma unei linii continue sau a unei benzi zimțate. Tot aparate cu ultrasunete echipat cu o unitate Doppler, este posibil să se înregistreze diferența de frecvență dintre undele ultrasonice emise și reflectate.

Mărimea schimbării frecvenței depinde direct de starea fluxului sanguin din vas. Obiectul reflectorizant direct este eritrocitele vaselor mari, diferența sistolic-diastolic în viteza de mișcare a acestora și vă permite să calculați viteza fluxului sanguin și să identificați zonele cu fluxul sanguin afectat.

De importanță practică este studiul fluxului sanguin în arterele uterine, vasele cordonului ombilical și arterele cerebrale ale fătului. Există indicatori cantitativi (viteza fluxului de sânge, volumul sângelui și diametrul vasului) și calitativi (raportul sistolic-diastolic, indicele de rezistență și indicele de pulsație).

Clasificarea tulburărilor hemodinamice

I A - încălcare fluxul sanguin uterin cu flux sanguin fetal-placentar conservat

IB - încălcarea fluxului sanguin fetal-placentar cu uterul conservat

2 - tulburarea simultană a fluxului sanguin uterin și fluxului sanguin fetal-placentar, care nu atinge valori critice

3 - tulburări critice ale fluxului sanguin fetal-placentar cu fluxul sanguin uterin conservat sau afectat.

1.5 Cardiotocografie

Distingeți între CTG indirect (extern) și direct (intern) al fătului.

Înregistrarea CTG directă se efectuează în timpul travaliului cu un col uterin netezit prin introducerea unui cateter intrauterin conectat la un senzor de extensometru. Activitatea cardiacă fetală este înregistrată folosind un electrod spiralat atașat la capul fetal după lichid amniotic sau amniotomie.

La înregistrarea unui CTG indirect, după aplicarea unui strat de gel special, primul senzor este plasat pe pielea peretelui abdominal anterior, în locul unde se aud cel mai bine zgomotele cardiace fetale. Cel de-al doilea senzor, extensometru, utilizat pentru a înregistra tonusul și activitatea contractilă a uterului, este adesea situat în colțul din dreapta sau în partea inferioară a uterului. CTG indirect este utilizat atât în ​​timpul sarcinii, cât și în timpul nașterii.

Condițiile computerului CTG (aparatul „Oxford”) - de la 26 de săptămâni de sarcină. Fără procesare computerizată - de la 32 de săptămâni de sarcină

Evaluarea rezultatelor CTG

1.5.1 Evaluarea rezultatelor CTG în timpul sarcinii

În timpul sarcinii, sunt evaluați următorii parametri ai cardiotocogramei:

Frecvența cardiacă fetală medie (bazală);

Variabilitatea ritmului cardiac (amplitudinea oscilației);

Miocardic (reflex motor-cardiac 0;

Numărul de mișcări fetale în timpul perioadei de înregistrare a CTG.

Frecvența cardiacă fetală medie (bazală).

Frecvența cardiacă fetală medie este valoarea medie a numărului de contracții ale inimii fetale, determinată în perioada de absență a activității sale motorii. Frecvența cardiacă fiziologică este considerată a fi de 120-160 bătăi/minut.

Figura 1. Frecvența cardiacă fetală bazală.

O creștere a frecvenței cardiace la 160-180 bătăi / min - tahicardie moderată, 180 bătăi / min și peste - tahicardie severă. Mecanismul de apariție a tahicardiei este creșterea tonusului sistemului nervos simpatic al fătului. Tahicardia moderată este considerată un răspuns compensator-adaptativ al fătului. Motive posibile apariția tahicardiei sunt stări patologice organismul matern(hipertermie, tireotoxicoză, amnionită), precum și utilizarea de anticolinergice (atropină, metacină), agonişti β-adrenergici (bricanil, ginipral, partusisten etc.), cafeină. În plus, tahicardia poate fi cauzată de hipoxie, anemie, insuficiență cardiacă, prematuritate profundă.

Scăderea ritmului cardiac.

Cu bradicardie, se activează diviziunea parasimpatică a sistemului nervos autonom. Hipotermia, utilizarea de droguri narcotice, beta-blocante (anaprilină) duce la bradicardie. În plus, bradicardia apare cu hipoxie fetală, compresie a capului fetal, bloc atrioventricular complet.

Variabilitatea ritmului cardiac

Variabilitatea ritmului cardiac pe cardiotocogramă se caracterizează prin amplitudinea oscilațiilor. Fiziologică este valoarea amplitudinii oscilațiilor de la 7 la 25 bătăi/min. Unii cercetători propun să distingă 4 tipuri de cardiotocograme în funcție de mărimea amplitudinii oscilației: monotone (netezite, mute) - 0-5 bătăi / min.; ondulare redusă (unduitoare)- 5-10 bătăi/min.; ondulat (unduitor) - 10-25 bătăi/min.; sărituri (saltatorii) - mai mult de 25 de bătăi/min. Un ritm monoton este un semn al hipoxiei fetale. Tipul ondulat redus reflectă repausul fetal sau, dacă copilul este treaz, reflectă hipoxie moderată. Tipul ondulat este caracteristic stării normale a fătului. Un tip de tahogramă sărită poate vorbi despre apăsarea cordonului ombilical.

O creștere a amplitudinii de peste 25 de bătăi/min reflectă răspunsul adaptativ al activității cardiace fetale la apariția hipoxiei. O scădere a amplitudinii cu mai puțin de 5 bătăi / min indică o încălcare a stării funcționale a fătului.

Reflex miocardic (test non-stres)

Este esențial de important să se aprecieze reactivitatea ritmului cardiac fetal ca răspuns la mișcările sale spontane, propus de prof. PE. Garmasheva și numit reflex motor-cardiac (miocardic) (MCR). MCR este considerat complet până la 28 de săptămâni de gestație. În mod normal, mișcările fetale spontane sunt însoțite de o creștere a frecvenței cardiace cu 15-35 de bătăi/min (așa-numita accelerare a frecvenței cardiace) și o durată mai mare de 10 secunde. Amplitudinea MCR depinde de capacitatea sistemului nervos central al fătului de a coordona funcțiile mușchilor scheletici și ale inimii. MCR se modifică semnificativ, încălcând starea funcțională a fătului. În prima etapă, hipoxia duce la o creștere a amplitudinii MCR de peste 35 de bătăi / min, care este o manifestare a adaptării sistemului cardiovascular. Adâncirea hipoxiei duce la deprimarea sistemului nervos central al fătului, o scădere a amplitudinii MCR mai mică de 15 bătăi/min până la dispariția completă. Timp de 30 de minute de studiu în stare activă, trebuie înregistrate cel puțin 6 episoade de mișcări fetale, însoțite de un MCR adecvat.

În absența episoadelor de mișcări fetale în timpul înregistrării CTG, sunt prezentate teste funcționale, a căror evaluare a rezultatelor face posibilă diferențierea fazei de repaus de o încălcare a stării funcționale.

Figura 2. Reflexul miocardic

1.5.2 Teste funcționale

A) Testul de pas, care constă în folosirea activității fizice la gravide (urcare și coborâre cu 2 trepte timp de 3 minute), care determină scăderea intensității fluxului sanguin uteroplacentar. În absența unei deteriorări funcționale pronunțate a fătului, doza exercita stresul mama duce la o creștere a amplitudinii oscilațiilor și la apariția unui MCR adecvat.

B) Testul de oxitocină (stres) - studiul reacției fătului la o scădere a fluxului sanguin în spațiul intervilos în timpul contracției uterului cauzată de oxitocină. Testul simulează stresul la care este expus fătul în timpul nașterii. 1U de oxitocină se diluează în 100 ml de glucoză 5%. Din soluția rezultată se ia 1 ml (0,01 U de oxitocină) și se diluează în încă 20 ml de glucoză 5%. Injectat intravenos lent, sub controlul CTG.

C) Test de sunet. Acesta este singurul test funcțional în care expunerea exogenă percepută direct de făt. Ca stimul se folosește un semnal sonor cu o frecvență de 3 kHz, o durată de 5 secunde și o intensitate de 95-100 dB. În timpul sarcinii fiziologice, efectul unui stimul sonor asupra fătului determină o creștere a ritmului cardiac în 15-20 bătăi/min. Absența modificărilor ritmului cardiac sau creșterea acesteia cu cel mult 1-8 bătăi/min indică hipoxie fetală. Testul de sunet poate fi folosit atât pentru aprecierea funcției integratoare a analizorului auditiv și a sistemului nervos central al fătului în ansamblu, cât și pentru aprecierea maturității mecanismelor compensator-adaptative și a pragului auditiv al fătului.

1.5.3 Evaluarea rezultatelor CTG la naștere

Principalul parametru în naștere, care caracterizează starea fătului, este reacția sistemului său cardiovascular la contracții. În condiții fiziologice, în timpul unei contracții, ritmul cardiac fetal nu se modifică sau se observă o tahicardie moderată. Cu toate acestea, în unele cazuri, în timpul sau după o contracție, se observă o scădere a ritmului cardiac, așa-numita decelerare a ritmului cardiac. Decelerația este o scădere a frecvenței cardiace fetale în raport cu frecvența bazală cu mai mult de 15 bătăi/min, care durează 15 secunde. Decelerațiile sunt precoce, târzie și variabile. Există trei grade de severitate ale decelerațiilor:

Plămâni (scăderea ritmului cardiac cu 15 bătăi/min raportat la nivelul ritmului cardiac bazal);

Severitate moderată (reducere cu 16-45 bătăi/min);

Severă (reducere cu mai mult de 45 bătăi/min).

Decelerațiile timpurii se caracterizează printr-o scădere a frecvenței cardiace, care coincide cu debutul contracției uterine. Restabilirea nivelului inițial al ritmului cardiac are loc odată cu sfârșitul contracției.

Figura 3. Decelerare timpurie

Se crede că decelerațiile precoce sunt o reacție reflexă a sistemului cardiovascular fetal la ischemia de scurtă durată a creierului fetal din cauza comprimării capului acestuia.

Patogenia decelerarilor precoce

Scăderea ritmului cardiac

Debutul decelerarilor tardive este intarziat in raport cu debutul contractiei uterine. Restabilirea nivelului inițial al ritmului cardiac are loc după terminarea contracției.

cardiotocografia de concentrare a sarcinii

Figura 4. Decelerație târzie.

Decelerație târzie

Decelerațiile târzii sunt un semn al unei încălcări a stării funcționale a fătului. Sunt considerate semne de prognostic nefavorabil: o creștere a numărului de decelerații tardive; severitatea decelerarilor tardive; încetinirea ratei de aliniere a ritmului cardiac la nivelul bazal; o combinație de decelerații tardive cu scăderea variabilității ritmului cardiac sau a tahicardiei.

Patogenia decelerarilor tardive

Decelerațiile variabile sunt caracterizate de momente diferite de debut în raport cu contracția uterului și durate diferite. Ele sunt mai des în formă de V, cu toate acestea, pot diferi unele de altele în timpul unei înregistrări cardiotocograme.

Figura 5. Decelerație variabilă

Apariția decelerațiilor variabile este asociată cu compresia cordonului ombilical în timpul unei contracții, cu mișcări fetale (în special pe fondul apei scăzute), precum și cu o deficiență a jeleului Wharton al cordonului ombilical (cordon ombilical subțire) și alte tulburări în structura cordonului ombilical. În funcție de amplitudine, se disting trei grade de severitate ale decelerațiilor variabile: ușoare (amplitudinea scăderii este mai mică de 80 bătăi/min și durează mai puțin de 30 de secunde); lumină medie (amplitudinea scăderii este mai mare de 80 bătăi/min, indiferent de durată) și lumină severă (amplitudinea scăderii este mai mare de 70 bătăi/min și durează mai mult de 60 de secunde).

1.4 și metode de cercetare invazive

Principalele indicații pentru metodele de cercetare invazive în timpul sarcinii:

1. Vârsta gravidei este de 35 de ani și mai mult, vârsta tatălui copilului este de 40 de ani și mai mult;

2. Istoricul nașterii unui copil cu boli cromozomiale;

3. Translocări, transversiuni ale cromozomilor la soți;

4. Markeri ecografici ai aberațiilor cromozomiale;

5. Modificări ale nivelurilor de AFP în timpul screening-ului biochimic;

6. Boli legate de sex la soti.

1.4.1 Amnioscopie

Amnioscopie - examinarea transcervicală a canalului cervical, starea membranelor din polul inferior, polul inferior al ovulului, partea de prezentare a fătului, calitatea lichidului amniotic.

Indicatii pentru amnioscopie:

1) suspiciunea de sarcină prelungită;

2) diagnosticul stării fătului la gravidele cu risc (gestoză, antecedente obstetricale agravate, boli extragenitale severe, primipare în vârstă, afectarea activității cardiace a fătului);

3) determinarea integrității vezicii fetale;

4) clarificarea părții de prezentare a fătului;

5) diagnosticul bolii hemolitice (Rh-conflict);

6) suspiciunea de moarte fetală intrauterină;

7) diagnosticul stării fătului în caz de anomalii activitate generică, travaliu prelungit (cu vezica fetala intreaga);

8) aflarea cauzei hipoxiei fetale în timpul travaliului (prezentarea anselor cordonului ombilical);

9) atașarea cordonului ombilical cu pliuri (vasa praevia).

Se crede că lichidul amniotic verzui sau apa verde adânc („meconiu”) este un semn al hipoxiei fetale. În timpul supra-îmbătrânirii, se observă de obicei un volum mic de apă. În conflictul Rh, culoarea lichidului amniotic, în funcție de severitatea procesului, poate fi de la galben pai la galben închis. Cu desprinderea placentară în lichidul amniotic, este posibil un amestec de sânge. Amnioscopia face posibilă diagnosticarea prezentării cordonului ombilical și atașament scăzut placenta.

Contraindicații la amnioscopie:

1) colpită, cervicite, corioamnionită;

2) placenta previa sau suspiciunea acesteia.

Conditii pentru amnioscopie: permeabilitatea canalului cervical pentru un tub de diametru minim.

Majoritatea cercetătorilor folosesc un amnioscop conic. Mare importanță au natura unei surse

trăind într-un amnioscop. Becul ar trebui să producă lumină lipsită de componentele verzi ale spectrului (pentru diagnosticarea colorării verzi a apelor). În ultimii ani, fibroscoapele care emit „lumină rece” au fost utilizate pe scară largă.

Amnioscopul este un tub în formă de con de 20-25 cm lungime, cu o graduare în centimetri pe suprafața exterioară și un dorn (obturator) în interior. Diametrul tubului 12, 16, 20 mm și mai mult. Un dispozitiv de iluminat este conectat la tub. Amnioscopul este echipat cu o pensetă cu mâner lung pentru prinderea tampoanelor mici dacă este necesar să curățați câmpul vizual de mucus, sânge etc.

Tehnica amnioscopiei. O femeie însărcinată (femeie în travaliu) este așezată pe un scaun ginecologic. Se prelucrează organele genitale externe și vaginul, iar apoi examinarea vaginală. Unii autori recomandă examinarea colului uterin cu oglinzi. Un dop mucos tulbure, verzui al canalului cervical, în cele mai multe cazuri indică conținutul de meconiu din lichidul amniotic.

Figura 6. Amnioscopie: 1 - colul uterin, 2 - vezica fetală, 3 - tub amnioscop, 4 - iluminare.

În timpul unei examinări vaginale, se determină forma colului uterin, lungimea acestuia, poziția, permeabilitatea canalului cervical, ceea ce, la rândul său, face posibilă selectarea diametrului adecvat al amnioscopului și a tehnicii de efectuare a amnioscopiei.

Există două modalități fundamental diferite de introducere a amnioscopului în cavitatea uterină prin canalul cervical: sub controlul speculului vaginal fără a apuca colul uterin cu forceps-glonț și sub controlul degetelor introduse în vagin.

Dacă se găsește un dop mucos în câmpul vizual al amnioscopului, atunci acesta trebuie îndepărtat cu un suport special pentru tupfer, deoarece imită culoarea lăptoasă a lichidului amniotic.

În primul rând, trebuie stabilită starea vezicii fetale (intactă sau absentă), prezența sau absența unui model vascular pe membrane. Apoi, trebuie să determinați cantitatea de lichid amniotic („mult”, „cantitate moderată”, „puțin”, „lipsa lichidului amniotic”). După aceea, atenția este concentrată pe determinarea culorii lichidului amniotic (luminos, opalescent, meconiu, galben, maro). Ar trebui evaluată cantitatea de fulgi de brânză (nici unul, moderat, mulți).

De asemenea, este important să se stabilească gradul de exfoliere a membranelor polului inferior al vezicii fetale (0-1 cm, 2-3 cm, 4 cm și mai mult).

Cu amnioscopie, se determină partea de prezentare a fătului (cap, fese), precum și buclele cordonului ombilical și părți mici ale fătului (mână, picioare). Culoarea lichidului amniotic are cea mai mare valoare diagnostică. S-a constatat că un anumit tip de patologie obstetricală se caracterizează prin cutare sau cutare colorare. Deci, pentru o sarcină post-termen, este tipic colorare verde, pentru Rh-conflict - galben, pentru moarte fetală intrauterină - maro închis. Un model vascular pronunțat pe membrane indică de obicei locație joasă placenta.

Daca se suspecteaza suferinta fetala intrauterina la sfarsitul sarcinii, se recomanda amnioscopia la intervale de 2 zile.

Colorarea verde a lichidului amniotic indică o stare amenințătoare a fătului, dar nu este o indicație absolută pentru o intervenție chirurgicală de urgență. În astfel de cazuri, nașterea trebuie monitorizată.

Amnioscopia la naștere are o importanță deosebită. Mulți autori recomandă ca toate femeile la internarea la naștere, împreună cu un examen vaginal, să facă o amnioscopie. Rezultat pozitiv datele din amnioscopie contribuie la alegerea corectă a tacticilor pentru managementul ulterioară a nașterii.

Complicațiile amnioscopiei

Ruptura membranelor, sângerări (lezarea membranei mucoase a canalului cervical, mai rar desprinderea placentară), dezvoltarea infecției la femeile în travaliu și la nou-născuți.

1.4.2 Fetoscopie

O metodă de inspecție vizuală a suprafeței fetale printr-un endoscop introdus în cavitatea amniotică pentru a diagnostica boli ereditare ale pielii (dermatită ihtioziformă, epidermoliza buloasă etc.) Accesuri posibile: prin fornixul vaginal anterior, prin peretele abdominal anterior. Timpul optim pentru fetoscopie - 16-20 săptămâni de sarcină. În funcție de echipament, este posibilă prelevarea de sânge din cordonul ombilical și epidermă.

1.4.3 Amniocenteză

Amniocenteza - puncția cavității amniotice în vederea obținerii lichidului amniotic pentru cercetări de laborator. Amniocenteza este metoda invaziva diagnosticul prenatal al unor complicații ale sarcinii precum malformații congenitale ale fătului, boală hemolitică, infecție intrauterină, supramaturitate, în caz de sarcină prematură - evaluarea gradului de maturitate a fătului. Amniocenteza se efectuează în trimestrul II-III de sarcină și în prezent se realizează prin acces transabdominal sub ghidaj ecografic vizual. Majoritatea clinicilor au refuzat accesul transcervical din cauza riscului crescut de infectie ascendenta si intreruperea prematura a sarcinii.

Amniocenteza se efectuează cu un ac de 18-20G cu dorn de 35 mm sub anestezie locală a țesuturilor la locul puncției cu respectarea măsurilor aseptice și antiseptice. Imediat înainte de amniocenteză, se efectuează un examen ecografic țintit pentru a selecta locul puncției propuse (este necesar să existe un „buzunar” liber de lichid amniotic și absența unei placente la locul puncției). Lichidul amniotic se aspira intr-un volum de 15-20 ml.

Diagnosticul bolii hemolitice a fătului se bazează pe determinarea densității optice a bilirubinei în lichidul amniotic; infecție intrauterină - în funcție de rezultatele rezervorului. însămânțarea lichidului amniotic cu verificarea agentului patogen și determinarea cantitativă a masivității colonizării cu antibioticogramă sau studii PCR ale lichidului amniotic; maturitatea fetală - în funcție de raportul conținutului cantitativ de „lecitină / sfingomielină” (evaluarea indirectă a gradului de maturitate a sistemului surfactant al plămânilor fetali); malformații congenitale ale fătului - conform rezultatelor cultivării celulelor lichidului amniotic cu analiza ulterioară a aparatului cromozomial.

Contraindicații pentru amniocenteză: amenințare cu întreruperea sarcinii, proces infecțios acut, cicatrice pe uter, boală adezivă.

1.4.4 Cordocenteza

Cordocenteza este un studiu al sângelui prelevat din cordonul ombilical sub ghidaj ecografic. Se face distincția între cordocenteza diagnostică și cea terapeutică.

Indicatii pentru cordocenteza diagnostica: markeri eco de CA; malformații fetale; mozaicismul obţinut prin amniocenteză.

Indicatii pentru cordocenteza medicala: necesitatea transfuziei de sange intrauterin; administrarea intrauterină a medicamentelor.

Cordocenteza se efectuează la 22-24 săptămâni de gestație sub control ecografic constant cu traductoare echipate cu adaptoare de puncție. Puncția lichidului amniotic cu metoda cu două ace se efectuează cu un ac de 18-20G într-un volum de 20-30 ml, apoi al doilea ac de 22G sau 25G este introdus în lumenul primului cu avansare la cordonul ombilical. Puncția se face fie pe zona liberă a buclelor cordonului ombilical, fie la locul de intrare în cavitatea abdominală. Pentru cercetare sunt suficiente 1-4 ml de sânge din cordonul ombilical. În unele cazuri, pentru a imobiliza fătul în timpul manipulării, neuroblocantele (de obicei „Arduan”) sunt injectate în sângele acestuia.

1.4.5 Biopsie corionica

Biopsia corionică vă permite să obțineți material fetal în Trimestrul I de sarcina (10-12 saptamani). Metoda biopsiei corionice este foarte eficientă în cariotiparea fătului în primul trimestru pentru a preveni nașterea copiilor cu aberații cromozomiale, în special cu boala Down, precum și cu boli ereditare legate de sex.

Metode de biopsie a corionului

1. Aspirația

A. Transcervical;

b. Transabdominale.

2. Biopsie

Contraindicatii

Amenințarea întreruperii sarcinii

Complicații

Formarea hematomului; intrerupere de sarcina; infecţie.

După manipulare, este necesar un control cu ​​ultrasunete 2 ore mai târziu și 24 de ore după procedură.

2. Izolarea și examinarea clinică a gravidelor din grupele cu risc crescut

Strategia de risc în obstetrică prevede identificarea unor grupuri de femei la care sarcina și nașterea pot fi complicate de tulburări fetale, patologie obstetrică sau extragenitală. Femeile însărcinate înregistrate la clinica prenatala pot fi atribuite următoarelor grupuri de risc:

Cu patologie perinatală

· CU patologia obstetricala

· Cu patologie extragenitală.

La 32 și 38 de săptămâni de sarcină se efectuează screening-ul punctual, deoarece în aceste perioade apar noi factori de risc. Datele cercetărilor recente indică faptul că până la sfârșitul sarcinii se înregistrează o creștere a numărului de gravide cu un grad ridicat de risc perinatal (de la 20 la 70%). După redeterminarea gradului de risc se precizează planul de management al sarcinii.

Începând cu 36 de săptămâni de sarcină, femeile din grupa cu risc mediu și mare sunt reexaminate de șeful clinicii prenatale și șeful secției de obstetrică, unde gravida va fi internată înainte de naștere. Această examinare este un punct important în managementul femeilor însărcinate cu risc. În acele zone în care nu există maternități, gravidele sunt internate conform programelor departamentelor de sănătate regionale și orășenești pentru tratament preventiv în anumite spitale obstetricale. Deoarece spitalizarea prenatală pentru examinare și pregătirea completă pentru naștere este obligatorie pentru femeile cu risc, durata spitalizării, planul de management estimat ultimele săptămâni sarcina și nașterea ar trebui să fie dezvoltate împreună cu șeful secției de obstetrică.

Internarea prenatală la momentul stabilit în comun de medicii consultației și spitalului este ultima, dar foarte importantă sarcină a clinicii prenatale. După internarea în timp util a unei gravide din grupele de risc mediu și ridicat, medicul clinicii prenatale își poate considera funcția îndeplinită.

Un grup de gravide cu risc de patologie perinatală. S-a constatat că 2/3 din toate cazurile de mortalitate perinatală apar la femeile din grupa cu risc ridicat, reprezentând nu mai mult de 1/3 din numărul total de gravide. Pe baza datelor din literatură, a propriei sale experiențe clinice, precum și a dezvoltării multifațete a istoriei nașterilor în studiul mortalității perinatale, O.G. Frolova și E.N. Nikolaeva (1979) a identificat factori de risc individuali. Acestea includ doar acei factori care au condus la un nivel mai ridicat al mortalității perinatale în raport cu acest indicator la întregul grup de gravide chestionate. Autorii împart toți factorii de risc în două grupuri mari: prenatali (A) și intranatali (B).

2.1 Factori prenatali

1. Socio-biologic:

Vârsta mamei (sub 18, peste 35)

Vârsta tatălui (peste 40 de ani)

Riscuri profesionale la părinți

Fumatul de tutun, alcoolismul, dependența de droguri

· Indicatori de creștere în masă (creștere mai mică de 153 cm, greutate cu 25% mai mare sau mai mică decât în ​​mod normal).

2. Antecedente obstetricale si ginecologice:

Numărul de nașteri 4 sau mai mult

Avorturi multiple sau complicate

Intervenții chirurgicale pe uter sau anexe

Malformații ale uterului

Infertilitate

Avort

Sarcina nedezvoltata

Naștere prematură

Nașterea mortii

Moartea în perioada neonatală

Nașterea copiilor cu boli genetice, anomalii de dezvoltare

Bebeluși cu greutate mică sau mare la naștere

Sarcina anterioara complicata

Boli ginecologice bacteriene și virale (herpes genital, chlamydia, citomegalovirus, sifilis, gonoree etc.)

3. Patologia extragenitală:

Boli ale sistemului urinar

Endocrinopatie

Boli de sânge

Boli hepatice

Boli pulmonare

Boli ale țesutului conjunctiv

Infecții acute și cronice

Încălcarea hemostazei

· Alcoolism, dependență de droguri.

4. Complicațiile acestei sarcini:

Vărsături ale unei femei însărcinate

· Amenințarea cu întreruperea sarcinii

Sângerări în jumătatea I și II a sarcinii

Polihidramnios

Apă scăzută

Sarcina multipla

· Insuficiență placentară

Izosensibilizarea Rh și ABO

Exacerbarea infecției virale

Bazin îngust anatomic

Poziția fetală greșită

Sarcina postterm

Sarcina indusa

5. Evaluarea stării fătului intrauterin.

Numărul total de factori prenatali a fost de 52.

2.2 Factori intranatali

Factorii intranatali au fost împărțiți în 3 subgrupe. Aceștia sunt factori din exterior:

1. Mame;

2. Placenta si cordonul ombilical;

Acest grup reunește 20 de factori. Astfel, au fost identificați în total 72 de factori de risc.

Pentru evaluarea cantitativă a factorilor a fost utilizat un sistem de puncte, care face posibilă nu numai evaluarea probabilității unui rezultat nefavorabil al nașterii sub acțiunea fiecărui factor, ci și obținerea unei expresii totale a probabilității tuturor factorilor. Pe baza calculelor de evaluare a fiecărui factor în puncte, autorii disting următoarele grade de risc: ridicat - 10 puncte și mai mult, mediu - 5-9 puncte, scăzut până la 4 puncte. Cel mai greseala comuna la calcularea punctelor, medicul nu rezumă indicatorii care i se par nesemnificativi, considerând că nu este nevoie de creșterea grupului de risc.

Toate grupele de risc de gravide sunt examinate de șeful consultației și, conform indicațiilor, sunt trimise la specialiști restrânși pentru a rezolva problema posibilității prelungirii sarcinii. Identificarea unui grup de gravide cu grad ridicat de risc face posibilă organizarea monitorizării intensive a dezvoltării fătului de la începutul sarcinii. În prezent, există multe posibilități de determinare a stării fătului (determinarea estriolului, a lactogenului placentar în sânge, amniocenteză cu studiul lichidului amniotic, PCG și ECG al fătului etc.).

Grupuri de înregistrare la dispensar:

1. (alb) - Femei care sunt sănătoase din punct de vedere fizic fără OAA

2. (galben) - Femei sănătoase somatic cu OAA, primipare la vârsta de 30 de ani și peste, cu sânge Rh negativ, statură mică (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов

3. (roșu) - Femei cu patologie extragenitală cronică sau acută

4. (albastru) - Femei cu complicații ale unei sarcini reale

Grupuri de risc pentru dezvoltarea complicațiilor în timpul sarcinii și nașterii:

1. (albastru) - Pentru întreruperea sarcinii și nașterea prematură - infantilism general și genital, antecedente de avort, naștere prematură, boli endocrine, anomalii genitale, sânge Rh negativ cu fenomene de sensibilizare, care au avut rubeolă, gripă, hepatită, malarie si altele in timpul sarcinii.

În ceea ce privește managementul - examinarea, identificarea și eliminarea cauzelor avortului spontan, asigurând spitalizarea planificată într-un moment critic.

2. (roșu) - Pentru sângerări în perioada III și postpartum timpurie - antecedente de sângerare hipotonică, avort, multipare, sarcină multiplă, polihidramnios, tumori uterine, făt mare, patologie extragenitală, gestoză, primipară legată de vârstă.

3. (verde) - Pentru pierderi perinatale - antecedente de naștere morta, malformații congenitale, moarte fetală neonatală, boli extragenitale, preeclampsie severă, patologia placentei și a membranelor.

4. (roșu) - Ruptură uterină - antecedente de operație cezariană, alte operații la uter, avort septic, bazin îngust anatomic, multipare.

5. (galben) - Din cauza slăbiciunii travaliului - avort, multipare, polihidramnios, sarcini multiple, modificări cicatrici ale colului uterin, slăbiciune a travaliului la nașterea anterioară, infantilism genital și general, obezitate.

Primul grad de risc al nașterii viitoare este sarcina repetată (până la 3 nașteri inclusiv) cu un curs necomplicat al sarcinilor anterioare; gravide primare fără complicații obstetricale și extragenitale. Al doilea - gravide cu boli extragenitale, complicații obstetricale în timpul acestei sarcini sau anterioare. În al treilea rând - femeile însărcinate cu boli extragenitale severe, gestoză tardivă severă, desprindere previa și placentară, complicații în timpul nașterii, contribuind la afectarea hemostazei și a sângerării obstetricale

3. Stabilirea perioadei de acordare a concediului de maternitate

Concediul pentru creșterea copilului se eliberează odată pentru 140 de zile - 70 de zile înainte de naștere + 70 de zile după naștere. 16 zile suplimentare în caz de travaliu complicat. Și pentru nașterea a 2 copii sau mai mulți - 110 zile calendaristice după naștere.

3.1 Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naștere

Se desfășoară în 2 etape: prima etapă se desfășoară într-o clinică prenatală, a doua - într-o maternitate.

Antrenamentul psihoprofilactic joacă un rol important în impactul psihologic asupra femeii însărcinate și rezultatul cu succes al nașterii. Pacienta, pregătită adecvat pentru naștere, intră în spitalul de obstetrică cu un răspuns adecvat la travaliu, și nu într-o stare de stres. Medicul clinicii prenatale ar trebui să aibă grijă de spitalizarea în timp util a femeii în departamentul de patologie a gravidei, dacă este indicat, dar nu ar trebui să determine tactica de naștere, a cărei problemă poate fi rezolvată exclusiv în maternitate.

În clinica prenatală se desfășoară 4 - 8 ședințe, formate dintr-o parte teoretică și practică, pe care se discută probleme de alimentație, igienă, activitate fizică în timpul sarcinii, fiziologia nașterii și îngrijirea nou-născutului. Femeile însărcinate sunt instruite în metode de ameliorare a durerii de sine în timpul nașterii, controlul respirației, relaxare.

Într-un spital de obstetrică, pregătirea psihoprofilactică înseamnă următoarele puncte:

· Sprijin din partea personalului medical înainte, în timpul și după naștere. Medicii, asistentele și asistentele petrec timp cu o femeie, ascultă, vorbesc cu ea, explică ce se întâmplă și o susțin emoțional.

· Gradul de participare a unei femei la luarea deciziilor cu privire la o anumită manipulare obstetricală (de exemplu, necesitatea nașterii prin operație cezariană), gradul de conștientizare completă a ceea ce se întâmplă în timpul nașterii. Ori de câte ori este posibil, o femeie ar trebui să se implice în următoarele probleme:

Ar trebui să nască singură;

Femeia dorește să meargă în prealabil la maternitate;

Ce metode de calmare a durerii preferă?

În cazul în care soțul participă la naștere;

Ce ar trebui să se întâmple în timpul nașterii: ar trebui să existe muzică, ar trebui să faci fotografii sau videoclipuri;

Cum ar trebui să fie primit un nou-născut: dacă să lase părinții să determine sexul, dacă să-l dăruiască tatălui sau mamei, dacă să-l prelucreze sau să-l dăm părinților imediat după naștere;

Cât de curând după naștere trebuie să fie atașat copilul de sân;

Când o femeie vrea să fie externată din maternitate.

Postat pe Allbest.ru

Documente similare

Utilizarea cardiotocografiei pentru a detecta semnele de hipoxie fetală (deficit de oxigen). Momentul examenului cardiotocografic de screening în timpul sarcinii. Teste care simulează procesul de naștere: oxitocină și mamară.

prezentare adaugata 30.09.2013


Studiul modificărilor fiziologice din corpul unei femei în timpul sarcinii. Analiza mecanismului efectului terapeutic al masajului, terapiei fizice și fizioterapiei asupra corpului unei femei însărcinate. Revizuirea dezvoltării intrauterine a fătului și a sarcinii în momente diferite.

teză, adăugată 25.05.2012


Istoricul și diagnosticul sarcinii, supravegherea sarcinii. Antecedente obstetricale si ginecologice. Starea fizică generală a unei femei însărcinate. Tipuri de cercetări obstetricale efectuate în timpul sarcinii, scopul efectuării lor. Evaluarea stării fătului.

istoricul cazului, adăugat la 20.02.2009


Principalele obiective ale pregătirii preconcepționale a sarcinii. Analiza monitorizării biochimice, ecografice, microbiologice și imunologice. Metode de prevenire a patologiei congenitale și ereditare. Factori care au un efect nociv asupra fătului.

rezumat adăugat 23.03.2012


Examinare înainte de sarcină. Prezentarea clinică și diagnosticul sarcinii postterminate. Incompatibilitatea corpului mamei și a fătului. Clasificarea avorturilor spontane în funcție de momentul apariției. Metode de cercetare de laborator și instrumentale.

prezentare adaugata la 28.11.2015


Caracteristicile biopsiei coriale, placentobiopsiei, amniocentezei, fetoscopiei, cordocentezei și biopsiei țesuturilor fetale. Excluderea patologiei fetale congenitale și ereditare în stadiul dezvoltării intrauterine folosind diagnosticul prenatal prenatal.

rezumat, adăugat 23.09.2013


Diagnosticul precoce al sarcinii, determinarea termenului acesteia. Determinarea ecografică a vârstei gestaționale. Numărarea vârstei gestaționale după menstruație, ovulație și prima mișcare fetală. Examinarea colului uterin. Modificări fiziologice, hormonale, anatomice.

prezentare adaugata la 20.12.2016


Utilizarea ecografiei tridimensionale pentru a studia structurile creierului fetal. Valori standard ale volumului corpului calos al fătului în diferite etape ale sarcinii. Evaluarea structurilor faciale, a coloanei vertebrale, a organelor abdominale, a sistemului musculo-scheletic.

prezentare adaugata la 23.02.2015


Conceptul și cauzele avortului spontan ca răspuns integrat la problemele de sănătate ale unei femei însărcinate, un făt, inclusiv avortul spontan de la concepție până la 37 de săptămâni. Măsuri de diagnostic și prevenire.

prezentare adaugata la 29.12.2014


Avortul ca întreruperea sarcinii înainte de termenul de viabilitate fetală (până la 22 de săptămâni), indicații și contraindicații, tehnică și principii de desfășurare, clasificare și tipuri: spontan, artificial, eșuat și infectat. Complicațiile operației.

Metode de determinare a stării fătului.

METODE NEINVAZIVE

Dezvoltarea tehnologiilor medicale moderne face posibilă evaluarea stării fătului pe tot parcursul sarcinii, din primele zile de la fecundarea ovulului până la momentul nașterii fătului.

Determinarea nivelului de alfa-fetoproteină se desfășoară în cadrul programelor de screening pentru identificarea femeilor însărcinate cu risc crescut de boli fetale congenitale și moștenite și sarcini complicate. Studiul se desfășoară în perioada de la a 15-a până la a 18-a săptămână de sarcină. Cifrele medii pentru nivelul alfa-fetoproteinei din serul femeilor însărcinate sunt la o perioadă de 15 săptămâni. - 26 ng/ml, 16 săptămâni - 31 ng/ml, 17 săptămâni - 40 ng/ml, 18 săptămâni - 44 ng/ml. Nivelul alfa-fetoproteinei din sângele mamei crește odată cu unele malformații fetale (defecte ale tubului neural, patologia sistemului urinar, tractului gastrointestinal și peretelui abdominal anterior) și cu sarcina patologică (amenințare de întrerupere, sarcină imunoconflict etc.). Nivelul de alfa-fetoproteină este, de asemenea, crescut în sarcinile multiple. O scădere a nivelului acestei proteine ​​poate fi observată în boala Down fetală. În caz de abateri ale nivelului alfa-fetoproteinei de la valorile normale, este indicată examinarea ulterioară a gravidei într-un centru medical perinatal specializat.

Ecografieîn prezent în timpul sarcinii este cea mai accesibilă, mai informativă și în același timp sigură metodă de examinare a stării fătului. Datorită calității înalte a informațiilor furnizate, cele mai răspândite sunt aparatele cu ultrasunete care funcționează în timp real, dotate cu o scară de gri. Acestea vă permit să obțineți o imagine bidimensională cu rezoluție mare. Dispozitivele cu ultrasunete pot fi echipate cu atașamente speciale care permit studiul Doppler al vitezei fluxului sanguin în inimă și vasele fătului. Cele mai avansate dintre ele fac posibilă obținerea unei imagini color a fluxurilor de sânge pe fundalul unei imagini bidimensionale. Atunci când se efectuează ecografie în practica obstetrică, se poate folosi atât scanarea transabdominală, cât și cea transvaginală. Alegerea tipului de traductor depinde de vârsta gestațională și de scopul studiului. În timpul sarcinii, este recomandabil să se efectueze o examinare cu ultrasunete de screening de trei ori:

la prima vizită a unei femei despre o întârziere a menstruației pentru a diagnostica sarcina, a localiza ovulul, a identifica posibile abateri în dezvoltarea acestuia, precum și capacitatea structurii anatomice a uterului;

la o vârstă gestațională de 16-18 săptămâni. pentru a identifica posibile anomalii în dezvoltarea fătului pentru utilizarea în timp util a unor metode suplimentare de diagnostic prenatal sau ridicarea problemei întreruperii sarcinii;

cu o perioadă de 32-35 săptămâni. pentru a determina starea, localizarea placentei și rata de dezvoltare a fătului, respectarea lor cu vârsta gestațională, poziția fătului înainte de naștere, masa sa așteptată.

Cu o examinare cu ultrasunete, diagnosticul de sarcină uterină este posibil deja de la 2-3 săptămâni, în timp ce în grosimea endometrului, ovulul este vizualizat sub forma unei formațiuni rotunjite de ecogenitate scăzută, cu un diametru interior de 0,3-0,5 cm. .În primul trimestru, rata de creștere săptămânală a mărimii medii a ovulului este de aproximativ 0,7 cm, iar cu 10 săptămâni. umple toată cavitatea uterină. Până la 7 săptămâni. sarcina la majoritatea femeilor gravide, la examinarea în cavitatea ovulului, este posibil să se identifice embrionul ca o formațiune separată de ecogenitate crescută de 1 cm lungime. În acest moment, embrionul poate vizualiza deja inima - o zonă cu fluctuații ritmice de amplitudine mică și activitate motorie slabă. La efectuarea biometriei în primul trimestru, determinarea diametrului interior mediu al ovulului și a mărimii coccigiane-parietale a embrionului, ale căror valori sunt strâns corelate cu vârsta gestațională, au o importanță primordială pentru stabilirea gestațională. vârstă. Cea mai informativă metodă de examinare cu ultrasunete la începutul sarcinii este scanarea transvaginală; transabdominal este folosit numai atunci când vezica urinară este plină pentru a crea o „fereastră acustică”.

Examinarea cu ultrasunete în trimestrul II și III vă permite să obțineți informații importante despre structura aproape tuturor organelor și sistemelor fătului, cantitatea de lichid amniotic, dezvoltarea și localizarea placentei și diagnosticarea încălcărilor structurii lor anatomice. De cea mai mare importanță practică în efectuarea unui studiu de screening din al doilea trimestru, pe lângă evaluarea vizuală a structurii anatomice a organelor fetale, este definirea principalilor indicatori fetometrici:

cu o secțiune transversală a capului fetal în zona celei mai bune vizualizări a structurilor mediane ale creierului (M-echo), dimensiunea biparietală (BDP), dimensiunea fronto-occipitală (LZR) sunt determinate, pe pe baza căruia se poate calcula circumferința capului fetal (OH);

cu o secțiune transversală a abdomenului perpendiculară pe coloana fetală la nivelul segmentului intrahepatic al venei ombilicale, pe care secțiunea abdominală are forma corectă rotunjită, se determină diametrele anteroposterior și transversal ale abdomenului, pe baza din care se poate calcula diametrul abdominal mediu (SDV) și circumferința acestuia (OB);

cu scanarea liberă în zona capătului pelvin al fătului, se realizează o secțiune longitudinală clară a femurului fetal, urmată de determinarea lungimii acestuia (DB).

Pe baza indicatorilor fetometrici obținuți, este posibil să se calculeze greutatea estimată a fătului, în timp ce eroarea la modificarea formulelor de calcul general acceptate nu depășește de obicei 200-300 g.

Pentru o evaluare calitativă a cantității de lichid amniotic, se utilizează măsurarea „buzunarelor” libere de părți ale fătului și bucle ale cordonului ombilical. Dacă cea mai mare dintre ele are o dimensiune mai mică de 1 cm în două planuri reciproc perpendiculare, putem vorbi despre apă joasă, iar dacă dimensiunea sa verticală este mai mare de 8 cm - despre apă mare.

În prezent, pentru aproape toate organele și formațiunile osoase au fost elaborate tabele cu parametri organometrici ai fătului, în funcție de vârsta gestațională, care ar trebui folosite dacă apare cea mai mică suspiciune de abatere în dezvoltarea sa.

Cardiotocografie (CTG)- înregistrarea continuă simultană a frecvenței cardiace fetale și a tonusului uterin cu o reprezentare grafică a semnalelor fiziologice pe banda de calibrare. În prezent, CTG este metoda principală de monitorizare a naturii activității cardiace, care, datorită simplității sale în conducere, conținutului informațional și stabilității informațiilor primite, a înlocuit aproape complet fono- și electrocardiografia fetală din practica clinică. CTG poate fi utilizat pentru a monitoriza starea fătului atât în ​​timpul sarcinii, cât și în timpul travaliului).

Indirect (extern) CTG este utilizat în timpul sarcinii și nașterii în prezența unei întregi vezici fetale. Înregistrarea ritmului cardiac este realizată de un senzor ultrasonic care funcționează pe efectul Doppler. Înregistrarea tonusului uterului se realizează cu ajutorul manometrelor. Senzorii sunt atașați de peretele frontal al femeii cu curele speciale: ultrasonic - în zona de înregistrare stabilă a contracțiilor inimii, tensiometru - în zona fundului uterin.

Drept (intern) CTG este utilizat numai atunci când integritatea vezicii fetale este compromisă. Frecvența cardiacă este înregistrată folosind un electrod spiralat cu ac introdus în partea de prezentare a fătului, care permite înregistrarea nu numai a frecvenței cardiace fetale, ci și înregistrarea ECG a acestuia, care poate fi decodificat folosind programe speciale de calculator. Înregistrarea directă a presiunii intrauterine se realizează folosind un cateter special introdus în cavitatea uterină, conectat la un sistem de măsurare a presiunii, care face posibilă determinarea presiunii intrauterine.

Cea mai răspândită utilizare a CTG în al treilea trimestru de sarcină și naștere la femeile cu risc crescut. Înregistrarea CTG trebuie efectuată în 30-60 de minute, ținând cont de ciclul de activitate-repaus al fătului, ținând cont de faptul că durata medie a fazei de repaus a fătului este de 20-30 de minute. Analiza curbelor de înregistrare CTG se realizează numai în faza activității fetale.

Analiza CTG include o evaluare a următorilor indicatori:

ritm cardiac mediu (bazal) (normal - 120-160 bătăi/min);

variabilitatea ritmului cardiac fetal; evidențiază variabilitatea instantanee - diferența de ritm cardiac real de la „bătăi la bătăi”, fluctuații lente intraminute ale ritmului cardiac - oscilații, care au cea mai mare semnificație clinică. Mărimea oscilației se apreciază prin amplitudinea abaterii ritmului cardiac fetal de la frecvența medie a acestuia (în mod normal 10-30 bătăi/min);

reflex miocardic - o creștere a frecvenței cardiace fetale cu mai mult de 15 bătăi / min (comparativ cu frecvența medie) și care durează mai mult de 30 de secunde; creșterea frecvenței cardiace este asociată cu mișcările fetale; prezenţa acceleraţiilor ritmului cardiac pe cardiotocogramă este un semn de prognostic favorabil. Este unul dintre liderii în evaluarea cardiotocogramei;

scăderea ritmului cardiac fetal; în raport cu timpul de contracție a uterului se disting scăderi precoce, tardive și variabile (în mod normal nu se observă acest semn);

oscilații lente sub formă de sinusoid în absența variabilității instantanee, cu o durată mai mare de 4 minute; acesta este un rar și unul dintre cele mai nefavorabile tipuri de bătăi ale inimii fetale detectate cu CTG - ritm sinusoidal.

O evaluare obiectivă a cardiotocogramei este posibilă doar luând în considerare toate componentele enumerate; în acest caz, trebuie luată în considerare disparitatea în semnificația lor clinică.

Dacă apar semne de perturbare fetală în timpul sarcinii, trebuie efectuate teste funcționale: test de non-stres, test de pas, test de sunet etc.

Diagnosticarea cardiotocografică și ecografică cuprinzătoare a stării mișcărilor respiratorii, a activității motorii și a tonusului fătului, precum și o evaluare calitativă a cantității de lichid amniotic, face posibilă evaluarea profilului biofizic al fătului.

METODE INVAZIVE

Utilizarea pe scară largă a intervențiilor intrauterine invazive în timpul sarcinii a primit odată cu apariția echipamentelor de diagnostic cu ultrasunete, care au o rezoluție ridicată, asigurând siguranța relativă a implementării lor. În funcție de durata sarcinii și indicațiile diagnosticului, pentru obținerea materialului fetal se utilizează biopsie corională, amniocenteză, cordocenteză, biopsie de piele fetală, ficat, țesuturi asemănătoare tumorii, aspirarea urinei fetale din vezică sau pelvis renal. . Toate procedurile invazive se efectuează cu respectarea regulilor de asepsie, în sala de operație.

Amnioscopie se aplică și metodelor de cercetare invazive. Cu ajutorul unui endoscop introdus în canalul cervical se poate evalua cantitatea și calitatea lichidului amniotic. O scădere a cantității de apă și detectarea meconiului în acestea este considerată un semn de diagnostic nefavorabil. Metoda este simplă, dar nu este fezabilă pentru toate femeile însărcinate, ci doar în acele cazuri în care canalul cervical poate „sări” instrumentul. Această situație se dezvoltă chiar la sfârșitul sarcinii și chiar și atunci nu pentru toate femeile.

Amniocenteza - puncția cavității amniotice în scopul aspirației lichidului amniotic se realizează prin abord transabdominal sub ghidaj ecografic. Perforată în locul celui mai mare „buzunar” de lichid amniotic, lipsit de părți ale fătului și bucle de cordon ombilical, evitând traumatismele placentei. Se aspiră 10-20 ml de lichid amniotic, în funcție de scopurile diagnosticului. Amniocenteza este utilizată pentru a detecta bolile congenitale și ereditare ale fătului, pentru a diagnostica gradul de maturitate al plămânilor fetali.

Cordocenteza - puncția vaselor cordonului ombilical al fătului în vederea obținerii sângelui acestuia. În prezent, principala metodă de obținere a sângelui fetal este cordocenteza prin puncție transabdominală sub ghidaj ecografic. Manipularea se efectuează în trimestrul II și III de sarcină. Cordocenteza este utilizată nu numai pentru a diagnostica patologia fetală, ci și pentru a o trata.

Biopsie corială (biopsia corionică) se efectuează folosind diferite metode. În prezent, în primul trimestru de sarcină se utilizează biopsia corionica prin aspirație transcervicală sau puncție transabdominală. Aspirația vilozităților coriale se efectuează sub ghidare ecografică folosind un cateter special sau un ac de puncție introdus în grosimea corială. Principala indicație pentru biopsia corială este diagnosticul prenatal al bolilor congenitale și ereditare ale fătului.

Biopsie cutanată fetală - obtinerea de probe de piele fetala prin metoda aspiratiei sau forcepsului sub control ecografic sau fetoscopic pentru diagnosticul prenatal de hipercheratoza, ihtioza, albinism etc.

Biopsie hepatică - obţinerea de probe de ţesut hepatic fetal prin metoda aspiraţiei în vederea diagnosticării afecţiunilor asociate cu deficitul de enzime hepatice specifice.

Biopsie de țesut tumoral - se efectuează prin metoda aspirației pentru a obține probe de țesut dintr-o structură solidă sau conținutul de formațiuni chistice pentru diagnosticul și alegerea tacticii pentru managementul sarcinii.

Aspirația de urină în caz de afecțiuni obstructive ale sistemului urinar - puncție a cavității vezicii urinare sau a pelvisului renal fetal sub control ecografic în vederea obținerii urinei și studiul biochimic al acesteia pentru evaluarea stării funcționale a parenchimului renal și clarificarea necesității corecției chirurgicale antenatale.

procesele inflamatorii în vagin și col uterin, precum și placenta previa.

Pentru amnioscopie, gravida este asezata pe scaun ginecologic si se face un examen vaginal pentru a determina permeabilitatea canalului cervical. Dacă este necesar, faceți o extindere digitală atentă a acestuia. În condiții aseptice, pe deget sau după expunerea gâtului cu oglinzi, se introduce un tub cu un dorn în canalul cervical din spatele faringelui intern. Diametrul tubului este selectat în funcție de deschiderea gâtului (12-20 mm). După îndepărtarea dornului și pornirea iluminatorului, tubul este poziționat astfel încât să fie vizibilă partea de prezentare a fătului, din care se reflectă fasciculul de lumină. Dacă un dop mucos interferează cu inspecția, acesta este îndepărtat cu grijă folosind un tampon. Cu o locație joasă a placentei pe membrane, un model vascular este clar vizibil. Cu placenta previa, întregul câmp vizual are o culoare roșu închis, în acest caz, studiul trebuie oprit imediat.

Amniocenteza- o operație, al cărei scop este obținerea de lichid amniotic pentru studii biochimice, hormonale, imunologice, citologice și genetice, care să permită judecarea stării fătului.

Indicatii la amniocenteză sunt incompatibilitatea izoserologică a sângelui mamei și a fătului, hipoxia fetală cronică (sarcină prelungită, preeclampsie, boli extragenitale ale mamei etc.), stabilirea gradului de maturitate fetală, diagnosticul sexual antenatal, necesitatea cariotipului în caz de suspiciune de malformații fetale, examen microbiologic. Operația se efectuează întotdeauna sub ghidare ecografică, alegând cel mai convenabil loc de puncție în funcție de localizarea placentei și a părților mici ale fătului.

^ În funcție de locul puncției, există:

a) amniocenteza transvaginala. Produs prin fornixul vaginal anterior, canalul cervical sau fornixul vaginal posterior. Alegerea locului de introducere a acului de puncție depinde de localizarea placentei. După igienizarea prealabilă a vaginului, colul uterin este fixat cu pense cu glonț, deplasat în sus sau în jos, în funcție de metoda aleasă, iar peretele vaginal este perforat în unghi față de peretele uterin. Când acul de puncție intră în cavitatea uterină, lichidul amniotic începe să iasă din aceasta.

b) amniocenteza transabdominală. După tratamentul peretelui abdominal anterior cu un antiseptic, se efectuează anestezie a pielii, țesutului subcutanat și spațiului subgaleal 0,5 % soluție de novocaină. Un ac poate fi folosit pentru a efectua procedura, ca și pentru o puncție lombară. Pentru cercetare, luați 10-15 ml de lichid amniotic. Probele contaminate cu sânge sau meconiu sunt considerate nepotrivite. La femeile însărcinate cu sensibilizare Rh, atunci când este necesar să se studieze densitatea optică a bilirubinei, o probă de lichid amniotic trebuie transferată rapid într-un vas întunecat pentru a evita modificările proprietăților bilirubinei sub influența luminii. Locul de puncție de pe peretele abdominal anterior este tratat cu un antiseptic și se aplică un adeziv aseptic.

Complicatii: ruptura prematură a lichidului amniotic (mai des cu acces transcervical), lezarea vaselor fătului, lezarea vezicii urinare și a intestinelor mamei, corioamnionita, ruptura prematură a membranelor, nașterea prematură, desprinderea placentară, leziunea fătului și afectarea cordonului ombilical. Cu toate acestea, datorită introducerii pe scară largă a controlului cu ultrasunete a acestei operații, complicațiile sunt extrem de rare.

Contraindicatii: aproape singura contraindicație pentru aceasta este amenințarea întreruperii sarcinii.

1. 
   ^

Modificări fiziologice în sistemul mamă-placenta-făt.

În formarea și integrarea sistemelor funcționale necesare pentru adaptarea fătului la mediul extern este implicat nu numai fătul, ci și mama. În timpul sarcinii, corpul mamei se adaptează la făt. O secvență strictă nu numai a dezvoltării organelor și sistemelor fătului este programată genetic, ci și procesele de adaptare la sarcină a organismului matern, care are loc în deplină concordanță cu etapele dezvoltării intrauterine.

De exemplu, primirea oxigenului din exterior este asigurata de sistemul functional hemodinamic mama-placenta-fat, care este un subsistem al sistemului functional general mama-fat. Se dezvoltă mai întâi în cea mai timpurie ontogeneză. În ea, circulația sanguină fetoplacentară și uteroplacentară se formează simultan.

În placentă, există două fluxuri sanguine: 1) fluxul de sânge matern, datorat în principal hemodinamicii sistemice a mamei; 2) fluxul sanguin al fătului, în funcție de reacțiile sistemului său cardiovascular. Fluxul sanguin matern este manevrat de patul vascular al miometrului. La sfârșitul sarcinii, procentul de sânge care curge în spațiul intervilos variază între 60 și 90. Aceste fluctuații ale fluxului sanguin depind în principal de tonusul miometrului. În jurul arterelor și venelor vilozităților se dezvoltă o rețea paravasculară, care este considerată un șunt capabil să treacă sânge în condițiile în care fluxul sanguin prin partea de schimb a placentei este obstrucționat. Circulația sanguină fetoplacentară și uteroplacentară sunt cuplate, intensitatea fluxului sanguin este aceeași. În funcție de modificările stării de activitate a mamei și a fătului, fiecare dintre ele redistribuie sângele în așa fel încât oxigenarea fătului să rămână în limitele normale.

Dezvoltarea sistemului funcțional endocrin al fătului-placentei-mamei este deosebită, ceea ce se observă în mod deosebit în exemplul sintezei estriolului. Sistemele enzimatice necesare pentru producerea de estrogen sunt distribuite între făt (glandele suprarenale și ficatul acestuia), placentă și glandele suprarenale ale mamei. Primul pas în biosinteza estrogenului în timpul sarcinii (hidroxilarea moleculei de colesterol) are loc în placentă. Pregnenolonul rezultat din placentă intră în glandele suprarenale fetale, transformându-le în dehidroepiandrosteron (DEA). DEA intră în placentă cu sângele venos, unde suferă aromatizare sub influența sistemelor enzimatice și este transformată în estronă și estradiol. După un schimb hormonal complex între corpul mamei și făt, acestea sunt transformate în estriol (principalul estrogen al complexului fetoplacentar).

1. 
   ^ Metode de determinare a stării funcționale a sistemului fetoplacentar în diferite etape ale sarcinii.

Un studiu cuprinzător efectuat pentru a diagnostica starea funcțională a FPS ar trebui să includă:

1. Evaluarea creșterii și dezvoltării fătului prin măsurarea înălțimii fundului uterului, circumferinței abdominale, biometria ecografică a fătului.

2. Evaluarea stării fătului prin studierea activității sale motorii și a activității cardiace.

3. Evaluarea ecografică a stării placentei.

4. Studiul circulației placentare, a fluxului sanguin în vasele cordonului ombilical și a vaselor mari ale fătului.

5. Determinarea nivelului de hormoni și proteine ​​specifice sarcinii în serul sanguin al mamei.

6. Evaluarea stării metabolismului și homeostaziei în organismul unei gravide.

1. 
   Insuficiența placentară: diagnostic, tratament, prevenire.

Insuficiență placentară- sindrom clinic determinat de modificări morfofuncționale ale placentei și tulburări ale mecanismelor compensator-adaptative care asigură utilitatea funcțională a fătului.

Clasificare. Există insuficiență placentară primară și secundară.

^ Insuficiență placentară primară se dezvoltă în timpul formării placentei și se găsește cel mai adesea la femeile însărcinate cu antecedente de avort spontan recurent sau infertilitate.

^ Insuficiență placentară secundară apare după formarea placentei și se datorează influențelor exogene, bolilor transferate în timpul sarcinii.

Evoluția insuficienței placentare atât primare cât și secundare poate fi acută și cronică. ^ Insuficiență placentară acută apare din cauza atacurilor de cord extinse și a detașării premature a placentei situate în mod normal.

În dezvoltare cronigesc insuficiență placentară De importanță primordială este deteriorarea treptată a perfuziei deciduale ca urmare a scăderii reacțiilor compensator-adaptative ale placentei ca răspuns la condițiile patologice ale organismului matern.

Din punct de vedere clinic, se obișnuiește să se facă distincția între insuficiența placentară relativă și absolută. ^ Deficiență relativă caracterizată prin hiperfuncția persistentă a placentei și este compensată. Acest tip de insuficiență placentară se dezvoltă cu amenințarea întreruperii sarcinii, manifestări moderate de gestoză tardivă (edem, nefropatie de gradul I) și, de regulă, răspunde bine la terapie.

^ Insuficiență placentară absolută (decompensată). caracterizată printr-o defalcare a mecanismelor compensatorii-adaptative și se dezvoltă în formele hipertensive de preeclampsie, ducând în cele din urmă la o întârziere a dezvoltării și moartea fătului.

^ Etiologie și patogeneză. În timpul sarcinii fiziologice, vasele placentare se află într-o stare de dilatare și nu răspund la impulsuri contractante. Acest lucru asigură un aport uniform de oxigen și substanțe nutritive pentru făt. Refractaritatea la vasopresoare ai vaselor placentei și a sistemului circulator al mamei în ansamblu este asigurată datorită producției tot mai mari de factori de relaxare endotelială - prostaciclină și oxid nitric. Patologia circulației placentare se dezvoltă în cazurile în care capacitatea invazivă a trofoblastului este redusă și procesul de invazie acoperă vasele spiralate în mod neuniform. Vasele placentare rețin parțial structurile musculare netede, inervația adrenergică și capacitatea de a răspunde la stimuli vasoactivi. Astfel de zone ale vaselor placentare devin ținte pentru acțiunea mediatorilor care circulă în sânge. Modificările structurale care apar în vasele ca răspuns la relaxarea și contracția acestora stau la baza tulburărilor circulației placentare. Dezvoltarea insuficienței placentare este însoțită de aproape toate complicațiile sarcinii: preeclampsie, patologie extragenitală, infecții cu transmitere sexuală, tulburări armonioase ale sistemului reproducător înainte de sarcină: insuficiență a fazei luteale a ciclului, anovulație, hiperadrogenism, hiperprolactinemie etc., boli sistemice. .

Factori de risc: influența condițiilor naturale și socio-economice, situații stresante, efort fizic intens, consumul de alcool, droguri, fumat, vârsta, caracteristicile constituționale ale viitoarei mame, boli extragenitale, particularitățile cursului acestei sarcini (gestoză). , polihidramnios, Rh-conflict).

^ Prezentare clinică și diagnostic. Diagnosticul de insuficiență placentară se stabilește pe baza datelor anamnezei, cursului sarcinii, examenului clinic și de laborator. Pentru a evalua cursul sarcinii, funcția placentei și starea fătului, se efectuează următoarele:

• 
  observație obstetricală regulată;
• 
  examen ecografic dinamic în trimestrul I, II, III;
• 
  dopplerometrie;
• 
  studiul hemostazei;
• 
  determinarea estradiolului, progesteronului, gonadotropinei cronice, α-fetoproteinei în sânge;
• 
  examen colpocitologic;
• 
  CTG al fătului;
• 
  determinarea înălțimii fundului uterului.

Tabloul clinic al amenințării întreruperii sarcinii la femeile cu insuficiență placentară se caracterizează prin tensiune în uter în absența modificărilor structurale din colul uterin. Cursul acestei sarcini la femeile cu insuficiență placentară primară emergentă din cauza amenințării întreruperii este adesea însoțit de sângerare, tulburări hormonale autoimune și disbioză.

^ Tratament și prevenire. Succesul măsurilor preventive și al tratamentului pentru insuficiența placentară este determinat de diagnosticul și terapia în timp util a bolilor concomitente și a complicațiilor sarcinii. Cu amenințarea întreruperii timpurii a sarcinii, din cauza nivelului scăzut de estrogen, a semnelor de detașare corială, a secreției sângeroase, se recomandă tratarea cu doze mici de estrogen.

1. Cu un nivel bazal scăzut de gonadotropină corionică, se administrează medicamente adecvate (pregnyl, prophasi) până la 12 săptămâni. sarcina. Pentru a menține funcția corpului galben, se utilizează progesteron, duphaston, utrotestan (până la 16-20 săptămâni).

2. Măsurile terapeutice și profilactice includ dieterapie, vitamine, fizioterapie, agenți de normalizare a somnului.

3. Este indicat să folosiți antioxidanți (acetat de a-tocoferol), hepatoprotectori, nootropici, adaptogeni.

4. Principalele medicamente folosite pentru menținerea sarcinii după 20 de săptămâni sunt b-blocantele, sulfatul de magneziu, metacina.

5. La primirea datelor despre infecție (exacerbarea pielonefritei, polihidramnios, depistarea infecției urogenitale), se efectuează antibioticoterapia etiotropă și igienizarea vaginală. Eubioticele sunt utilizate pe scară largă, acționând prin metoda deplasării competitive a florei patogene și oportuniste.

6. În terapia complexă a gestozei tardive includ în mod necesar fonduri care îmbunătățesc fluxul sanguin uteroplacentar (amestec de glucoză-novocaină, reopoliglucină, trental), efectuează sesiuni de decompresie abdominală, oxigenare hiperbară.

7. În prezența sindromului antifosfolipidic se folosesc agenți antiplachetari (aspirina, courantil), heparine cu greutate moleculară mică (fraxiparină), imunoglobuline. Un titru ridicat de antifosfolipide poate fi redus printr-un curs de plasmafereză.

1. 
   ^ Circulația sanguină a fătului și a nou-născutului.

Caracteristicile anatomice ale sistemului cardiovascular fetal sunt prezența unei deschideri ovale între atriul drept și stâng și ductul arterial (botallova) care leagă artera pulmonară cu aorta.

Sângele îmbogățit în placentă cu oxigen și substanțe nutritive intră în organism prin vena cordonului ombilical. După ce a pătruns prin inelul ombilical în cavitatea abdominală a fătului, vena cordonului ombilical se apropie de ficat, îi dă ramuri, apoi merge în vena cavă inferioară, în care este turnat sângele arterial. În vena cavă inferioară, sângele arterial este amestecat cu sânge venos care provine din jumătatea inferioară a corpului și din organele interne ale fătului. Secțiunea venei cordonului ombilical de la inelul ombilical la vena cavă inferioară se numește duct venos (arantia).

Sângele din vena cavă inferioară intră în atriul drept, unde este infuzat și sângele venos din vena cavă superioară. Între locul de confluență al venei cave inferioare și superioare se află o valvă (Eustachian), care împiedică amestecarea sângelui provenit din vena cavă superioară și inferioară. Lamboul direcționează fluxul sanguin al venei cave inferioare din atriul drept spre stânga prin foramenul oval situat între ambele atrii. Din atriul stâng, sângele intră în ventriculul stâng, din ventricul - în aortă. Din aorta ascendentă, sângele, care conține o cantitate relativ mare de oxigen, pătrunde în vasele care furnizează sânge către cap și partea superioară a corpului.

Sângele venos care intră în atriul drept este trimis din vena cavă superioară către ventriculul drept și din aceasta către arterele pulmonare. Din arterele pulmonare, doar o mică parte din sânge curge către plămânii care nu funcționează. Cea mai mare parte a sângelui din arterele pulmonare intră prin ductul arterial (botalic) în aorta descendentă. Aorta descendentă, care conține o cantitate semnificativă de sânge venos, furnizează sânge în jumătatea inferioară a trunchiului și a extremităților inferioare. Sângele fetal, sărac în oxigen, pătrunde în arterele cordonului ombilical (ramuri ale arterelor iliace) și prin acestea în placentă. În placentă, sângele primește oxigen și substanțe nutritive, este eliberat de dioxid de carbon și produse metabolice și revine la făt prin vena cordonului ombilical.

Sângele pur arterial la făt este conținut numai în vena cordonului ombilical, în canalul venos și ramurile care duc la ficat. În vena cavă inferioară și aorta ascendentă, sângele este amestecat, dar conține mai mult oxigen decât sângele din aorta descendentă. Ca urmare a acestor caracteristici ale circulației sângelui, ficatul și partea superioară a corpului fătului sunt alimentate cu sânge arterial mai bine decât jumătatea inferioară a corpului. Ca urmare, ficatul fătului atinge o dimensiune mare, capul și partea superioară a corpului în prima jumătate a sarcinii se dezvoltă mai repede decât partea inferioară a corpului. Pe măsură ce fătul se dezvoltă, există o oarecare îngustare a foramenului oval și o scădere a valvei. În acest sens, sângele arterial este distribuit mai uniform în tot corpul fetal, iar întârzierea în dezvoltarea jumătății inferioare a corpului este nivelată.

Imediat după naștere, fătul ia prima respirație, în care plămânii se extind. Din acest moment începe respiraţia pulmonară şi tipul de circulație a sângelui extrauterin. Sângele din artera pulmonară intră acum în plămâni, canalul arterial se prăbușește, iar canalul venos inferior devine gol. Sângele unui nou-născut, îmbogățit cu oxigen în plămâni, curge prin venele pulmonare în atriul stâng, apoi în ventriculul stâng și aortă. Foramenul oval dintre atrii este închis. Astfel, la nou-născut se stabilește un tip de circulație sanguină extrauterin.

Bătăile inimii fetale în timpul auscultării prin peretele abdominal începe să se audă încă de la începutul celei de-a doua jumătate a sarcinii, uneori de la 18-20 săptămâni. Frecvența sa este în medie de 120-140 de bătăi pe minut și poate varia în limite largi. Depinde de mulți factori fiziologici (mișcarea fetală, efectul asupra mamei a căldurii, frigului, încărcătura musculară etc.) și patologici (lipsa oxigenului și nutrienților, intoxicație etc.). Ritmul, frecvența și caracterul zgomotelor inimii se modifică în special în mod semnificativ în timpul hipoxiei. Cu ajutorul fonocardiografiei, zgomotele cardiace fetale pot fi înregistrate din 16-17 săptămâni de sarcină, iar scanarea cu ultrasunete face posibilă stabilirea prezenței activității cardiace de la 8-10 săptămâni de dezvoltare intrauterină.

1. 
   ^ Examinarea cu ultrasunete în timpul sarcinii. Indicatii.

În practica clinică, diagnosticul cu ultrasunete a contribuit foarte mult la succesul perinatologiei moderne. În prezent, diagnosticarea cu ultrasunete în timpul sarcinii este cea mai accesibilă, cea mai informativă și, în același timp, cea mai sigură metodă de examinare a stării fătului. Datorită calității înalte a informațiilor furnizate, cele mai răspândite sunt aparatele cu ultrasunete care funcționează în timp real, dotate cu o scară de gri. Acestea vă permit să obțineți o imagine bidimensională cu rezoluție mare. Dispozitivele cu ultrasunete pot fi echipate cu atașamente speciale care permit studiul Doppler al vitezei fluxului sanguin în inimă și vasele fătului. Cele mai avansate dintre ele fac posibilă obținerea unei imagini color a fluxurilor de sânge pe fundalul unei imagini bidimensionale.

Atunci când se efectuează ecografie în practica obstetrică, se poate folosi atât scanarea transabdominală, cât și cea transvaginală. Alegerea tipului de traductor depinde de vârsta gestațională și de scopul studiului.

În timpul sarcinii, este recomandabil să se efectueze o examinare ecografică triplă:

1) la prima vizită a unei femei despre o întârziere a menstruației pentru a diagnostica sarcina, a localiza ovulul, a identifica posibile abateri în dezvoltarea acestuia, precum și abilitățile structurii anatomice a uterului. La efectuarea examinării cu ultrasunete în primele etape ale sarcinii, trebuie acordată o atenție deosebită caracteristicilor anatomice ale embrionului în curs de dezvoltare, deoarece markerii patologiei cromozomiale la făt (de exemplu, extinderea zonei gâtului) și malformații pronunțate (anencefalie, rinichi). ageneză etc.);

2) la o vârstă gestațională de 16-18 săptămâni. pentru a identifica posibile anomalii în dezvoltarea fătului pentru utilizarea în timp util a unor metode suplimentare de diagnostic prenatal sau ridicarea problemei întreruperii sarcinii;

3) cu o perioadă de 32-35 săptămâni. pentru a determina starea, localizarea placentei și rata de dezvoltare a fătului, conformitatea acestora cu vârsta gestațională, poziția fătului înainte de naștere, masa estimată a acestuia.

Cu o examinare cu ultrasunete, diagnosticul de sarcină uterină este posibil de la 2-3 săptămâni, în timp ce în grosimea endometrului, ovulul este vizualizat sub forma unei formațiuni rotunjite de ecogenitate scăzută, cu un diametru interior de 0,3-0,5 cm. În primul trimestru rata de creștere săptămânală a mărimii medii a ovulului este de aproximativ 0,7 cm și cu 10 săptămâni. umple toată cavitatea uterină. Până la 7 săptămâni. sarcina la majoritatea femeilor gravide, la examinarea în cavitatea ovulului, este posibil să se identifice embrionul ca o formațiune separată de ecogenitate crescută de 1 cm lungime. În acest moment, embrionul poate vizualiza deja inima - o zonă cu fluctuații ritmice de amplitudine mică și activitate motorie slabă. La efectuarea biometriei în primul trimestru, determinarea diametrului interior mediu al ovulului și a mărimii coccigiane-parietale a embrionului, ale căror valori sunt strâns corelate cu vârsta gestațională, au o importanță primordială pentru stabilirea gestațională. vârstă. Cea mai informativă metodă de examinare cu ultrasunete la începutul sarcinii este scanarea transvaginală; O scanare transabdominală este utilizată numai atunci când vezica urinară este plină pentru a crea o „fereastră acustică”.

Ecografia în II și III trimestre vă permite să obțineți informații importante despre structura aproape tuturor organelor și sistemelor fătului, cantitatea de lichid amniotic, dezvoltarea și localizarea placentei și diagnosticarea încălcărilor structurii lor anatomice.

De cea mai mare importanță practică în efectuarea unui studiu de screening din al doilea trimestru, pe lângă evaluarea vizuală a structurii anatomice a organelor fetale, este definirea principalilor indicatori fetometrici:

1) cu o secțiune transversală a capului fetal în zona celei mai bune vizualizări a structurilor mediane ale creierului (M-echo), se determină dimensiunea biparietală a dimensiunii frontal-occipitale, pe baza căreia este posibil să se calculeze circumferința capului fetal;

2) cu secțiune transversală a abdomenului perpendiculară pe coloana vertebrală a fătului la nivelul segmentului intrahepatic al venei ombilicale, pe care secțiunea abdominală are forma corectă rotunjită, se determină diametrele abdominale anteroposterior și transversal, pe baza care se poate calcula diametrul abdominal mediu și circumferința acestuia;

3) cu scanarea liberă în zona capătului pelvin al fătului, se realizează o secțiune longitudinală clară a femurului fetal, urmată de determinarea lungimii acestuia. Pe baza indicatorilor fetometrici obținuți, este posibil să se calculeze greutatea estimată a fătului, în timp ce eroarea la modificarea formulelor de calcul general acceptate nu depășește de obicei 200-300 g.

Pentru o evaluare calitativă a cantității de lichid amniotic, se utilizează măsurarea „buzunarelor” libere de părți ale fătului și bucle ale cordonului ombilical. Dacă cea mai mare dintre ele are o dimensiune mai mică de 1 cm în două planuri reciproc perpendiculare, putem vorbi despre apă joasă, iar dacă dimensiunea sa verticală este mai mare de 8 cm - despre apă mare.

În prezent, pentru aproape toate organele și formațiunile osoase au fost elaborate tabele cu parametri organometrici ai fătului, în funcție de vârsta gestațională, care ar trebui folosite dacă apare cea mai mică suspiciune de abatere în dezvoltarea sa.

Odată cu dezvoltarea și îmbunătățirea echipamentelor de diagnosticare cu ultrasunete, a devenit posibilă măsurarea neinvazivă a vitezei fluxului sanguin în vasele fătului, cordonul ombilical și în arterele uterine.

Utilizarea ultrasunetelor în studiul placentei vă permite să stabiliți cu exactitate localizarea, grosimea, structura acesteia. Cu scanarea în timp real, în special cu examinarea transvaginală, este posibilă o imagine clară a corionului de la 5-6 săptămâni de gestație.

Un indicator important al stării placentei este grosimea acesteia, care se caracterizează printr-o curbă tipică de creștere pe măsură ce sarcina progresează. Până la 36-37 de săptămâni, creșterea placentei se oprește, iar în viitor, în cursul fiziologic al sarcinii, fie scade, fie rămâne la același nivel, însumând 3-3,6 cm.

1. 
   ^ Metode moderne de evaluare a stării fătului.

Metode moderne de evaluare a stării intrauterine a fătului: ecografie, amniocenteză, amnioscopie, determinarea α-fetoproteinei, profilul biofizic al fătului și evaluarea acestuia, CTG, dopplerometrie.

Determinarea α-fetoproteinei.

Se desfășoară ca parte a programelor de screening pentru a identifica femeile însărcinate cu un risc mai mare de boli fetale congenitale și moștenite și de sarcină complicată. Studiul se desfășoară în perioada de la a 15-a până la a 18-a săptămână de sarcină. Cifrele medii pentru nivelul alfa-fetoproteinei din serul femeilor însărcinate sunt la o perioadă de 15 săptămâni. - 26 ng/ml, 16 săptămâni - 31 ng/ml, 17 săptămâni - 40 ng/ml, 18 săptămâni - 44 ng/ml. Nivelul alfa-fetoproteinei din sângele mamei crește odată cu unele malformații fetale (defecte ale tubului neural, patologia sistemului urinar, tractului gastrointestinal și peretelui abdominal anterior) și cu sarcina patologică (amenințare de întrerupere, sarcină imunoconflict etc.). Nivelul de alfa-fetoproteină este, de asemenea, crescut în sarcinile multiple. O scădere a nivelului acestei proteine ​​poate fi observată în boala Down fetală.

În caz de abateri ale nivelului alfa-fetoproteinei de la valorile normale, este indicată examinarea ulterioară a gravidei într-un centru medical perinatal specializat.

Electrocardiografie și fonografie fetală.

Electrocardiografie: directă și indirectă.

a) Electrocardiografie directă produs direct din capul fătului în timpul nașterii când colul uterin este deschis cu 3 cm sau mai mult. Se înregistrează unda P atrială, complexul QRS ventricular, unda T. Se realizează rar.

b) Electrocardiografie indirectă realizat prin plasarea electrozilor pe peretele abdominal anterior al gravidei (electrodul neutru este situat pe coapsa). Această metodă este utilizată în principal în perioada antenatală. În mod normal, complexul QRS ventricular este clar vizibil pe ECG, uneori unda P. Complexele materne sunt ușor de diferențiat cu înregistrarea simultană a ECG al mamei. ECG-ul fetal poate fi înregistrat din a 11-a - a 12-a săptămână de sarcină, dar în 100% din cazuri poate fi înregistrat doar până la sfârșitul celui de-al treilea trimestru. De regulă, electrocardiografia indirectă este utilizată după 32 de săptămâni de sarcină.

^ Fonocardiograma (PCG) fătul este înregistrat atunci când microfonul este plasat în punctul în care stetoscopul își poate asculta cel mai bine tonurile inimii. Este de obicei reprezentată de două grupuri de oscilații, care reflectă zgomotele cardiace I și II. Uneori sunt înregistrate tonurile III și IV. Fluctuațiile în durata și amplitudinea zgomotelor cardiace sunt foarte variabile în al treilea trimestru de sarcină și sunt în medie: tonul I - 0,09 s (de la 0,06 la 0,13 s), tonul II - 0,07 s (de la 0,05 la 0, 09 s) .

Cu înregistrarea simultană a ECG și PCG al fătului, este posibil să se calculeze durata fazelor ciclului cardiac: faze de contracție asincronă, sistolă mecanică, sistolă totală, diastolă. Faza de contracție asincronă este detectată între începutul undei Q și tonul I, durata acesteia este de 0,02-0,05 s. Sistola mecanică este distanța dintre apariția sunetelor I și II și durează de la 0,15 la 0,22 s. Sistola generală include sistola mecanică și o fază de contracție asincronă; este 0,17-0,26 s. Diastola, calculată ca distanța dintre începutul tonului II și I, este de 0,15-0,25 s. De asemenea, este important să se calculeze raportul dintre durata sistolei totale și durata diastolei, care a fost în medie de 1,23 la sfârșitul unei sarcini necomplicate.

1. 
   ^ Determinarea profilului biofizic al fătului.

Profil biofizic fetal- un complex de studii, cuprinzând activitatea motrică, mișcările respiratorii, ritmul cardiac, tonusul fetal și cantitatea de lichid amniotic, care permite obiectivarea stării fătului.

^ Metoda de test:
a) se efectuează un test non-stres (vezi întrebarea testul non-stres)

b) se observă fătul folosind ultrasunete în timp real timp de 30 de minute în vederea identificării criteriilor (vezi tabel). Cel mai bine este să faci cercetările după ce ai mâncat.

Interpretarea testului:
a) test normal - numărul de puncte 10-8 (din 10 posibile)

B) suspect - 6-7 puncte, adică este posibilă asfixia cronică și testul trebuie repetat în 24 de ore

Parametru	2 puncte	1 punct	0 puncte
Test non-stres	5 accelerații sau mai mult cu o amplitudine de cel puțin 15 bătăi/min. durata de cel puțin 15 s, asociată cu mișcarea fătului, timp de 20 de minute de observație	2-4 accelerații cu o amplitudine de cel puțin 15 bătăi/min. durata de cel puțin 15 s, asociată cu mișcarea fătului. pentru 20 de minute de observare	1 accelerație sau lipsa acesteia în 20 de minute de observație
Mișcările respiratorii ale fătului	Cel puțin 1 episod de DDP care durează 60 de secunde sau mai mult în 30 de minute	Cel puțin 1 episod de DDP cu o durată de la 30 la 60 de secunde în 30 de minute	Durată
Activitate motrică fetală	Cel putin 3 miscari generalizate in 30 de minute	1 sau 2 miscari generalizate in 30 min	Lipsa mișcărilor generalizate
Tonul fetal	1 episod sau mai multe de extensie cu revenire la poziția de flexie a coloanei vertebrale și a membrelor în 30 min	Cel puțin 1 episod de extensie cu revenire la poziția de flexie fie a membrelor, fie a coloanei vertebrale în 30 de minute	Extremități în poziție de extensie
Volumul lichidului amniotic	Apele sunt clar definite în uter, diametrul vertical al zonei libere de apă este de 2 cm sau mai mult	Diametrul vertical al zonei libere de apă este mai mare de 1 cm, dar mai mic de 2 cm	Aranjarea strânsă a părților mici ale fructului. diametrul vertical al zonei libere de apă este mai mic de 1 cm

c) mai puțin de 6 puncte - pericol grav de hipoxie cronică, care necesită repetarea imediată a testului de non-stres și dacă rezultatul este același, atunci este necesară livrarea de urgență

D) orice număr de puncte mai mic de 10 cu prezența oligohidramnios este o indicație pentru livrare imediată (dacă oligohidramnios nu este asociat cu ruptura membranelor).

^ Criterii de evaluare a profilului biofizic

Avantajele testului:

A) poate fi efectuat în ambulatoriu

B) rata scăzută de fals pozitive (comparativ cu testul non-stres)

C) fără contraindicații

D) poate fi utilizat la începutul celui de-al treilea trimestru de sarcină

Dezavantajele testului:

A) necesită abilitățile unui specialist în ecografie

B) necesită mai mult timp (45-90 minute).